Bloqueador dos Receptores da Angiotensina II Mais Bem Tolerado
Recomendação Principal
Todos os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) demonstram tolerabilidade excelente e comparável ao placebo, com taxas de descontinuação por efeitos adversos geralmente inferiores a 3%, tornando a classe como um todo excepcionalmente bem tolerada. 1, 2, 3
Perfil de Tolerabilidade da Classe
A característica mais marcante dos BRAs é sua tolerabilidade superior:
- A incidência de efeitos adversos com BRAs é similar ao placebo na maioria dos estudos, representando uma vantagem significativa sobre outras classes anti-hipertensivas 4, 5, 3
- Losartana demonstrou taxa de descontinuação de apenas 2,3% versus 3,7% com placebo em ensaios clínicos controlados envolvendo mais de 3.300 pacientes 1
- Os BRAs têm significativamente menos efeitos adversos que os inibidores da ECA, particularmente em relação à tosse seca 5, 1
Evidência Específica de Tolerabilidade
Losartana - Dados Robustos de Segurança
Losartana possui os dados mais extensos de tolerabilidade, com avaliação em mais de 4.058 pacientes, dos quais mais de 800 foram tratados por mais de um ano 1:
- Efeitos adversos mais comuns (≥2%) foram: tontura (3% vs 2% placebo), infecção respiratória superior (8% vs 7%), congestão nasal (2% vs 1%), e dor nas costas (2% vs 1%) 1
- Em estudos comparativos diretos, a incidência de tosse com losartana (17-29%) foi similar ao placebo (35%) ou hidroclorotiazida (25%), e dramaticamente inferior ao lisinopril (62-69%) 1
- Esta evidência é particularmente relevante para pacientes que desenvolveram tosse com inibidores da ECA 1
Comparação Entre BRAs Individuais
Embora todos os BRAs sejam bem tolerados, existem diferenças sutis:
- Candesartana e valsartana têm as evidências mais fortes para insuficiência cardíaca, com perfis de tolerabilidade excelentes nos estudos CHARM e Val-HeFT 6, 4
- Irbesartana e losartana demonstraram tolerabilidade superior em pacientes com diabetes tipo 2 e nefropatia 6
- A potência anti-hipertensiva varia (candesartana > telmisartana ≈ losartana > irbesartana ≈ valsartana > eprosartana), mas a tolerabilidade permanece consistentemente alta em toda a classe 7
Considerações Práticas para Maximizar Tolerabilidade
Monitoramento Inicial Essencial
Verificar pressão arterial, creatinina sérica e potássio dentro de 2-4 semanas após início ou aumento de dose 6:
- Continuar o BRA a menos que a creatinina aumente >30% em 4 semanas 6
- Hipercalemia pode frequentemente ser manejada com medidas para reduzir potássio, ao invés de descontinuar o BRA imediatamente 6
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não combinar BRA + inibidor da ECA rotineiramente: o estudo VALIANT mostrou aumento de eventos adversos sem benefício de mortalidade 6, 4
- Evitar em gestação: BRAs causam toxicidade fetal e devem ser descontinuados em mulheres que engravidam 6
- Cautela com combinação tripla (BRA + inibidor da ECA + antagonista da aldosterona): aumenta significativamente o risco de hipercalemia 4
Contexto Clínico Específico
Para Hipertensão com Função Renal Normal
Qualquer BRA da classe é apropriado, com losartana tendo os dados mais extensos de segurança a longo prazo 1, 2:
- A escolha pode ser baseada em custo, disponibilidade e comorbidades específicas 2, 7
- Todos controlam pressão arterial por 24 horas com dose única diária 2, 7
Para Pacientes Intolerantes a Inibidores da ECA
BRAs são a alternativa preferencial, com losartana tendo evidência específica de estudos comparativos de tosse 1:
- A incidência de tosse com losartana é comparável ao placebo em pacientes que tiveram tosse com inibidores da ECA 1
- Casos raros de tosse foram relatados com losartana na experiência pós-comercialização, mas são excepcionalmente incomuns 1
Populações Especiais
- Pacientes idosos: todos os BRAs são bem tolerados, com necessidade de titulação gradual 5
- Pacientes com diabetes: losartana e irbesartana têm dados específicos de nefroproteção 6, 5
- Pacientes com insuficiência cardíaca: candesartana e valsartana são preferidos pela evidência de mortalidade 6, 4, 5
Síntese da Evidência
A literatura consistentemente demonstra que a classe dos BRAs como um todo possui tolerabilidade excepcional, com perfil de efeitos adversos similar ao placebo 4, 5, 2, 3. Entre os agentes individuais, losartana possui os dados mais extensos e robustos de segurança a longo prazo 1, 8, enquanto candesartana e valsartana têm evidência superior para condições específicas como insuficiência cardíaca 6, 4.