What are the treatment options for a patient with neuralgia trigeminal?

Pilihan Pengobatan untuk Neuralgia Trigeminal

Terapi Farmakologis Lini Pertama

Karbamazepin adalah standar emas pengobatan lini pertama untuk neuralgia trigeminal, disetujui FDA khusus untuk indikasi ini, dengan dosis awal 200 mg dua kali sehari yang dapat ditingkatkan hingga 1200 mg/hari. 1, 2

• Okskarbazepin sama efektifnya dengan karbamazepin tetapi memiliki profil efek samping yang lebih baik, menjadikannya pilihan lini pertama yang disukai untuk banyak pasien. 1
• Karbamazepin memberikan respons awal pada 98% pasien dengan dosis median 600 mg (rentang 200-1200 mg), dengan relief nyeri dapat terjadi dalam 24 jam pada sepertiga pasien. 1, 3
• Okskarbazepin memberikan respons pada 94% pasien dengan dosis median 1200 mg (rentang 600-1800 mg). 3

Dosis dan Titrasi Karbamazepin

• Mulai dengan 100 mg dua kali sehari (200 mg/hari) untuk neuralgia trigeminal, tingkatkan hingga 200 mg/hari dalam increment 100 mg setiap 12 jam sesuai kebutuhan untuk mencapai bebas nyeri. 2
• Dosis maksimum adalah 1200 mg/hari untuk neuralgia trigeminal. 2
• Lebih dari 40% responden mencapai relief nyeri lengkap dalam satu minggu, dan lebih dari 75% responden dalam tiga bulan. 1
• Obat harus diminum bersama makanan. 2

Pertimbangan Penting

• Efek samping yang umum termasuk drowsiness, pusing, dan kebingungan mental, yang dapat membatasi eskalasi dosis. 1, 4
• Pada pasien lansia, mulai dengan dosis lebih rendah dan titrasi lebih lambat—gabapentin 100-200 mg/hari atau pregabalin 25-50 mg/hari. 1
• Sekitar 27% responden karbamazepin mengalami efek samping yang menyebabkan penghentian atau pengurangan dosis dalam rata-rata 8,6 bulan. 3
• Untuk okskarbazepin, 18% responden mengalami hal yang sama dalam rata-rata 13 bulan. 3

Terapi Farmakologis Lini Kedua

Jika karbamazepin atau okskarbazepin tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi, gunakan lamotrigin, baklofen, gabapentin dikombinasikan dengan ropivakain, atau pregabalin sebagai pilihan lini kedua. 1, 4

• Gabapentin dikombinasikan dengan ropivakain telah menunjukkan efikasi dalam uji klinis terkontrol acak. 1
• Pregabalin telah menunjukkan efikasi dalam studi kohort jangka panjang. 1
• Baklofen memberikan relief nyeri dengan NNT 1,4 tetapi harus jarang dipertimbangkan pada lansia karena data pendukung minimal dan risiko signifikan efek samping termasuk sedasi, kebingungan, dan risiko jatuh. 1, 5
• Lamotrigin memiliki efek tambahan pada pasien dengan relief tidak cukup menggunakan karbamazepin atau fenitoin (NNT = 2,1). 5

Terapi Kombinasi

• Dalam praktik klinis dunia nyata, sekitar setengah dari pasien neuralgia trigeminal menggunakan lebih dari satu agen untuk pencegahan, dan terapi kombinasi mungkin merupakan pendekatan optimal. 6
• Terapi kombinasi dapat memungkinkan dosis karbamazepin atau okskarbazepin yang lebih rendah, sehingga mengurangi jumlah dan keparahan efek samping potensial. 6
• Interaksi obat-obat farmakokinetik harus dipertimbangkan. 6

Opsi Topikal untuk Lansia

• Pertimbangkan patch lidokain 5% untuk nyeri terlokalisasi, terutama pada pasien lansia, karena absorpsi sistemik rendah dan tolerabilitas sangat baik. 1
• Opsi ini sangat menguntungkan pada pasien lansia atau mereka dengan neuralgia trigeminal kompleks karena kurangnya efek samping sistemik dan interaksi obat. 1

Intervensi Bedah

Konsultasi bedah saraf harus diperoleh lebih awal ketika memulai pengobatan untuk menetapkan rencana komprehensif, terutama ketika obat menjadi tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi. 1, 4

Dekompresi Mikrovaskular (MVD)

• MVD adalah satu-satunya prosedur bedah non-ablatif dan dianggap sebagai teknik pilihan untuk pasien dengan komorbiditas minimal dan kompresi neurovaskular terdokumentasi pada MRI. 1, 4
• MVD memiliki kemungkinan 70% bebas nyeri pada 10 tahun. 1
• Komplikasi termasuk risiko kehilangan pendengaran 2-4% dan mortalitas 0,4%. 1
• Pasien dapat mengharapkan 100% relief nyeri, tanpa semua pengobatan obat, selama lebih dari lima tahun setelah pengobatan bedah. 1

Prosedur Ablatif

• Rizotomi gliserol, kompresi balon, dan radiosurgery Gamma Knife adalah prosedur ablatif yang menghasilkan berbagai tingkat kehilangan sensorik. 1
• Radiosurgery stereotaktik (Gamma Knife) memberikan dosis minimum 70 Gy ke target 4 mm pada akar sensorik, memberikan relief nyeri biasanya dalam tiga bulan, dengan relief lengkap awalnya dicapai oleh tiga perempat pasien, tetapi hanya setengahnya mempertahankan hasil ini pada tiga tahun. 1
• Komplikasi paling sering dari radiosurgery stereotaktik adalah gangguan sensorik, termasuk anestesia dolorosa. 1

Evaluasi Diagnostik

MRI dengan sekuens potongan tipis resolusi tinggi melalui jalur saraf trigeminal direkomendasikan untuk semua kasus yang dicurigai untuk mengidentifikasi kompresi neurovaskular, mengecualikan penyebab sekunder, dan memandu keputusan pengobatan. 7, 4

• Sekuens 3D heavily T2-weighted dikombinasikan dengan MRA dapat mengidentifikasi kompresi neurovaskular dengan kongruensi 83-100% dengan temuan bedah. 7, 4
• Pencitraan pra- dan pasca-kontras memberikan kesempatan terbaik untuk mengidentifikasi penyebab sekunder seperti tumor atau plak multiple sclerosis. 7
• Adanya defisit sensorik dalam distribusi trigeminal memerlukan pencitraan mendesak untuk menyingkirkan penyebab sekunder. 7

Pertimbangan Klinis Penting

• Neuralgia trigeminal klasik ditandai dengan serangan paroksismal yang berlangsung detik hingga menit dengan periode refrakter wajib antara serangan—bukan nyeri kontinu. 7
• Nyeri kontinu harus mendorong evaluasi MRI untuk menyingkirkan penyebab sekunder, termasuk multiple sclerosis, tumor, atau lesi struktural lain yang mempengaruhi saraf trigeminal. 7
• Pada pasien di atas 50 tahun dengan nyeri daerah temporal, selalu singkirkan arteritis sel raksasa yang memerlukan pengobatan mendesak dengan steroid sistemik. 1
• Membedakan neuralgia trigeminal dari sindrom nyeri wajah lain (seperti cephalgia otonom trigeminal) sangat penting untuk pemilihan pengobatan yang tepat. 1

Perangkap Umum dan Peringatan

• Pemantauan hati-hati untuk efek samping sangat penting, terutama pada orang dewasa yang lebih tua yang mungkin memerlukan dosis awal lebih rendah dan titrasi lebih lambat. 1
• Hanya 3% pasien mengalami resistensi lambat terhadap karbamazepin dan 2% terhadap okskarbazepin setelah respons awal yang baik. 3
• Setidaknya setiap 3 bulan sepanjang periode pengobatan, upaya harus dilakukan untuk mengurangi dosis ke tingkat efektif minimum atau bahkan menghentikan obat. 2
• Penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang atau berat. 1