What is the treatment for neuralgia trigeminal?

Pengobatan Neuralgia Trigeminal

Terapi Farmakologi Lini Pertama

Carbamazepine adalah standar emas pengobatan lini pertama untuk neuralgia trigeminal, disetujui FDA secara khusus untuk indikasi ini, dan harus menjadi pilihan awal terapi. 1, 2

• Carbamazepine tetap menjadi pengobatan lini pertama berdasarkan pedoman internasional dan tinjauan Cochrane, dengan efektivitas mencapai 75% pasien mengalami peredaan nyeri lengkap pada awal terapi 1
• Oxcarbazepine sama efektifnya dengan carbamazepine tetapi memiliki profil efek samping yang lebih baik, menjadikannya pilihan lini pertama yang disukai untuk banyak pasien 1, 3
• Onset kerja carbamazepine dapat terjadi dalam 24 jam pada sepertiga pasien, dengan lebih dari 40% responden mencapai peredaan nyeri lengkap dalam satu minggu 1
• Peredaan nyeri maksimal biasanya dicapai dalam satu bulan setelah memulai carbamazepine 1

Dosis dan Monitoring

• Mulai dengan dosis rendah dan titrasi bertahap, terutama pada pasien lanjut usia 1
• Monitoring ketat untuk efek samping seperti mengantuk, pusing, kebingungan mental, dan mulut kering sangat penting, karena dapat lebih bermasalah pada pasien lanjut usia 1, 3
• Kadar plasma terapeutik dewasa biasanya antara 4-12 mcg/mL 2

Terapi Farmakologi Lini Kedua

Jika carbamazepine atau oxcarbazepine tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi, pertimbangkan opsi berikut:

• Gabapentin dikombinasikan dengan ropivacaine telah menunjukkan efikasi dalam uji klinis terkontrol acak 1
• Pregabalin telah menunjukkan efikasi dalam studi kohort jangka panjang 1
• Lamotrigine dapat ditambahkan pada pasien dengan peredaan tidak memadai menggunakan carbamazepine atau phenytoin 1, 4
• Baclofen telah menunjukkan efikasi tetapi harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena data pendukung minimal dan risiko signifikan efek samping, terutama pada populasi lanjut usia 1, 4

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Lanjut Usia

• Gabapentin: Mulai dengan dosis rendah 100-200 mg/hari, tingkatkan bertahap hingga 900-3600 mg/hari dalam 2-3 dosis terbagi 1
• Pregabalin: Mulai dengan 25-50 mg/hari, tingkatkan bertahap hingga 150-600 mg/hari dalam dua dosis terbagi 1
• Baclofen: Dosis awal 5 mg tiga kali sehari, jarang ditoleransi di atas 30-40 mg/hari pada pasien lanjut usia 1
• Nortriptyline: Disukai di antara antidepresan trisiklik, mulai dengan 10-25 mg pada malam hari, tingkatkan setiap 3-7 hari hingga 25-100 mg pada malam hari sesuai toleransi 1
• Penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang atau berat 1

Opsi Topikal

• Patch lidocaine 5% dapat dipertimbangkan untuk nyeri terlokalisasi, terutama pada pasien lanjut usia, karena absorpsi sistemik rendah dan tolerabilitas sangat baik 1
• Opsi ini sangat menguntungkan pada pasien lanjut usia atau mereka dengan neuralgia trigeminal kompleks karena tidak ada efek samping sistemik dan interaksi obat 1

Terapi Kombinasi

Dalam praktik klinis dunia nyata, sekitar setengah dari pasien neuralgia trigeminal menggunakan lebih dari satu agen untuk pencegahan 5:

• Terapi kombinasi dapat memungkinkan dosis carbamazepine atau oxcarbazepine yang lebih rendah, sehingga mengurangi jumlah dan keparahan potensi efek samping 5
• Kombinasi lamotrigine dengan carbamazepine telah terbukti memberikan efek tambahan (NNT = 2.1) 4
• Potensi interaksi obat farmakokinetik harus dipertimbangkan saat menggunakan terapi kombinasi 5

Intervensi Bedah

Konsultasi bedah saraf dini direkomendasikan saat memulai pengobatan untuk menetapkan rencana komprehensif, terutama ketika intensitas nyeri meningkat meskipun optimalisasi obat atau ketika efek samping menjadi tidak dapat ditoleransi. 1

Dekompresi Mikrovaskular (MVD)

• MVD adalah prosedur bedah non-ablatif dan dianggap sebagai teknik pilihan untuk pasien dengan komorbiditas minimal 1
• MVD memiliki kemungkinan 70% bebas nyeri pada 10 tahun 1
• Komplikasi termasuk risiko kehilangan pendengaran 2-4% dan mortalitas 0,4% 1
• Pasien dapat mengharapkan peredaan nyeri 100%, tanpa semua pengobatan obat, selama lebih dari lima tahun setelah pengobatan bedah 1

Prosedur Ablatif

• Rhizotomi gliserol, kompresi balon, dan radiosurgery Gamma Knife adalah prosedur ablatif yang menghasilkan berbagai tingkat kehilangan sensorik 1
• Radiosurgery stereotaktik (Gamma Knife) memberikan dosis minimum 70 Gy ke target 4 mm pada akar sensorik, memberikan peredaan nyeri biasanya dalam tiga bulan 1
• Tiga perempat pasien awalnya mencapai peredaan lengkap, tetapi hanya setengahnya mempertahankan hasil ini pada tiga tahun 1
• Komplikasi paling sering adalah gangguan sensorik, termasuk anestesia dolorosa 1

Algoritma Pengobatan

1. Mulai dengan carbamazepine atau oxcarbazepine sebagai terapi lini pertama 1, 3, 2
2. Jika respons tidak memadai atau efek samping tidak dapat ditoleransi, pertimbangkan agen lini kedua (lamotrigine, baclofen, gabapentin, atau pregabalin) 1, 3
3. Pertimbangkan terapi kombinasi jika monoterapi tidak memberikan kontrol nyeri yang memadai 5, 4
4. Dapatkan konsultasi bedah saraf dini ketika obat menjadi tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi 1, 3
5. MVD adalah pilihan bedah yang disukai untuk pasien dengan kompresi neurovaskular terdokumentasi pada MRI tanpa komorbiditas signifikan 1, 3

Evaluasi Diagnostik Penting

• MRI dengan sekuens potongan tipis resolusi tinggi melalui perjalanan saraf trigeminal direkomendasikan untuk mengidentifikasi kompresi neurovaskular, menyingkirkan penyebab sekunder, dan memandu keputusan pengobatan 6, 3
• Sekuens 3D heavily T2-weighted dikombinasikan dengan MRA dapat mengkarakterisasi kompresi vaskular dengan kongruensi 83-100% dengan temuan bedah 3
• Nyeri kontinyu harus mendorong evaluasi MRI untuk menyingkirkan penyebab sekunder, termasuk multiple sclerosis, tumor, atau lesi struktural lain yang mempengaruhi saraf trigeminal 6

Peringatan dan Jebakan Umum

• Sekitar 15% pasien gagal mendapatkan setidaknya 50% peredaan nyeri dengan carbamazepine, memerlukan pertimbangan dini untuk terapi alternatif atau intervensi bedah 1
• Membedakan neuralgia trigeminal dari sindrom nyeri wajah lain (seperti cephalgia otonom trigeminal) sangat penting untuk pemilihan pengobatan yang tepat 1, 6
• Cephalgia otonom trigeminal (SUNCT/SUNA) termasuk serangan cepat berlangsung detik hingga beberapa menit dengan hingga 200 serangan harian dan tidak ada periode refrakter, disertai fitur otonom seperti lakrimasi, mata merah, dan rhinorrhea 6
• Pada pasien di atas 50 tahun dengan nyeri daerah temporal, selalu singkirkan arteritis sel raksasa yang memerlukan pengobatan mendesak dengan steroid sistemik 1, 3
• Defisit sensorik dalam distribusi trigeminal memerlukan pencitraan mendesak untuk menyingkirkan penyebab sekunder 6
• Carbamazepine menginduksi metabolismenya sendiri, dengan autoinduksi selesai setelah 3-5 minggu dari rejimen dosis tetap 2