Tratamiento y Monitoreo de la Hepatitis B Crónica
Para pacientes con hepatitis B crónica, el tratamiento de primera línea debe ser monoterapia con entecavir o tenofovir, con monitoreo de ADN-VHB y ALT cada 3-6 meses, función renal cada 6 meses, y vigilancia de carcinoma hepatocelular según factores de riesgo. 1, 2
Selección del Tratamiento de Primera Línea
Entecavir o tenofovir son los únicos agentes recomendados como monoterapia inicial debido a su alta potencia antiviral y baja tasa de resistencia. 3, 1, 2
Opciones específicas:
Entecavir 0.5 mg diarios: Logra supresión virológica (ADN-VHB <50 UI/mL) en 83% de pacientes a las 96 semanas, sin resistencia genotípica detectada después de 8 años en pacientes sin tratamiento previo. 2, 4
Tenofovir 300 mg diarios: Demuestra 93% de supresión virológica a las 48 semanas, manteniendo eficacia incluso con cargas virales basales ≥9 log10 copias/mL, sin resistencia detectada después de 8 años. 2, 5
Tenofovir alafenamida (TAF): Igualmente efectivo que tenofovir disoproxil fumarato pero con mejor perfil de seguridad renal y ósea, particularmente importante para pacientes con riesgo de disfunción renal o enfermedad ósea metabólica. 2
Agentes que DEBEN evitarse:
- Lamivudina: Tasa de resistencia hasta 70% en 5 años. 3, 1, 2
- Telbivudina: Alta tasa de resistencia más riesgo de complicaciones musculares graves. 1, 2
- Adefovir: Eficacia inferior comparado con tenofovir. 3, 1, 2
Indicaciones de Tratamiento Según Escenario Clínico
Pacientes HBeAg-Positivos:
- Tratar cuando: ADN-VHB >20,000 UI/mL Y ALT >2× LSN. 3, 1
- Considerar biopsia hepática: En pacientes >35-40 años con ALT normal o mínimamente elevada, especialmente si hay historia familiar de CHC o cirrosis. 3, 2
- Tratar si la biopsia muestra: Inflamación/fibrosis moderada o severa (≥necroinflammación moderada o ≥fibrosis periportal). 3, 1
Pacientes HBeAg-Negativos:
- Tratar cuando: ADN-VHB >2,000 UI/mL Y ALT >2× LSN. 3, 1, 2
- Considerar biopsia: Con niveles de ADN-VHB 2,000-20,000 UI/mL y ALT limítrofe o mínimamente elevada. 3
Cirrosis Compensada:
- Tratar si: ADN-VHB ≥2,000 UI/mL, independientemente del nivel de ALT. 3, 1, 2
- Preferir entecavir o tenofovir sobre lamivudina debido a altas tasas de resistencia con lamivudina que podrían precipitar descompensación. 3, 2
Cirrosis Descompensada:
- Tratar inmediatamente a todos los pacientes con ADN-VHB detectable, independientemente del nivel de ADN-VHB, estado de HBeAg o ALT. 3, 6, 2
- Considerar terapia combinada con tenofovir más lamivudina o monoterapia con entecavir para minimizar riesgo de resistencia. 3, 6
- Dosis de entecavir: 1 mg diarios en cirrosis descompensada. 3, 6, 4
- Peginterferón está absolutamente contraindicado por riesgo de descompensación adicional. 3, 6, 2
- Considerar trasplante hepático en todos los pacientes con cirrosis descompensada. 6
Duración del Tratamiento
Pacientes HBeAg-Positivos:
- Continuar análogos de nucleós(t)idos por mínimo 1 año, luego 3-6 meses después de seroconversión de HBeAg. 3, 1, 2
Pacientes HBeAg-Negativos:
- Tratamiento a largo plazo o indefinido típicamente requerido, ya que las tasas de recaída alcanzan 80-90% si se suspende dentro de 1-2 años. 3, 1, 2
Pacientes Cirróticos:
- Tratamiento de por vida en todos los pacientes con cirrosis compensada o descompensada con ADN-VHB detectable, debido al riesgo de descompensación hepática al discontinuar. 1, 6, 2
- No discontinuar terapia incluso después de seroconversión de HBeAg debido al riesgo continuo de CHC y progresión de enfermedad. 2
Monitoreo Durante el Tratamiento
Monitoreo Virológico y Bioquímico:
- ADN-VHB y ALT cada 3-6 meses para evaluar respuesta virológica y bioquímica. 3, 1, 2
- Estado de HBeAg regularmente en pacientes HBeAg-positivos. 3, 2
- A las 12 semanas: Determinar falla primaria de tratamiento (disminución de ADN-VHB <1 log10 UI/mL). 3
- A las 24 semanas: Confirmar supresión virológica adecuada (respuesta completa: <60 UI/mL; parcial: 60-2,000 UI/mL; inadecuada: >2,000 UI/mL). 3
Monitoreo de Seguridad:
- Función renal cada 6 meses: Creatinina sérica y relación proteína/creatinina en orina, particularmente con tenofovir. 3, 2
- Densidad ósea: Considerar monitoreo en pacientes con tenofovir disoproxil fumarato con factores de riesgo. 2
- Función hepática cada 1-3 meses en pacientes con cirrosis descompensada. 6
- Vigilancia de acidosis láctica: Especialmente en pacientes con enfermedad hepática descompensada, obesidad o exposición prolongada a análogos de nucleósidos. 4
Vigilancia de Carcinoma Hepatocelular:
- Alfafetoproteína basal al diagnóstico inicial de infección por VHB. 3
- Ultrasonido en pacientes de alto riesgo: Hombres asiáticos >40 años, mujeres asiáticas >50 años, personas con cirrosis, historia familiar de CHC, africanos >20 años, y pacientes infectados por VHB >40 años con elevación persistente o intermitente de ALT y/o ADN-VHB alto. 3
Manejo de Respuesta Inadecuada
Respuesta Virológica Parcial (ADN-VHB detectable a las 48 semanas):
- Si está con lamivudina o telbivudina: Cambiar a entecavir o tenofovir. 3, 1, 2
- Si está con entecavir con ADN-VHB >1,000 UI/mL al año: Considerar cambiar a monoterapia con tenofovir o agregar tenofovir. 1, 2
Brote Virológico (Breakthrough):
- Verificar adherencia a medicación primero: La adherencia es la causa más común de brote en lugar de resistencia verdadera con entecavir/tenofovir. 3, 2
- Si hay resistencia confirmada: Agregar tenofovir o cambiar a combinación tenofovir/emtricitabina. 1, 2
Resistencia a Lamivudina:
- Agregar adefovir o tenofovir, o cambiar a tenofovir/emtricitabina (Truvada). 3
- NO usar entecavir en pacientes con exposición previa a lamivudina, incluso si fue breve, debido al riesgo de mutaciones de resistencia archivadas. 3, 2
Resistencia a Adefovir:
- Cambiar a monoterapia con tenofovir o combinar entecavir con tenofovir. 3, 2
- Pacientes con mutaciones rtA181T/V y rtN236T pueden tener respuesta inferior a monoterapia con tenofovir y requieren monitoreo cercano. 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con Experiencia Previa en Lamivudina:
- Dosis de entecavir: 1 mg diarios (en lugar de 0.5 mg) debido a mayor riesgo de resistencia. 4
- Preferir tenofovir sobre entecavir por menor riesgo de resistencia cruzada. 2
Pacientes con Disfunción Renal:
- Ajustar dosis de entecavir según aclaramiento de creatinina: CrCl 30-50 mL/min: 0.5 mg cada 48 horas; CrCl 10-30: cada 72 horas; CrCl <10 o hemodiálisis: cada 7 días. 4
- Cambiar de tenofovir disoproxil fumarato a entecavir, tenofovir alafenamida, o besifovir según historia de tratamiento previo. 2
Niños:
- La hepatitis B crónica tiene curso asintomático en la mayoría de niños; enfoque conservador garantizado. 3
- Tratar solo si hay fibrosis avanzada o cirrosis. 3
Trabajadores de Salud:
- Pueden requerir terapia antiviral incluso sin cumplir indicaciones típicas para reducir transmisión durante procedimientos de exposición. 3
- Tratar con agente potente con alta barrera a resistencia (entecavir o tenofovir) para reducir ADN-VHB idealmente a indetectable o al menos <2,000 UI/mL antes de reanudar procedimientos de exposición. 3
Trampas Comunes a Evitar
- NO usar entecavir en pacientes con cualquier exposición previa a lamivudina, incluso breve, debido a mutaciones de resistencia archivadas. 2
- NO discontinuar terapia prematuramente en pacientes HBeAg-negativos o con cirrosis, ya que puede llevar a brotes graves de hepatitis. 2
- NO usar terapia combinada como tratamiento inicial en pacientes sin tratamiento previo a menos que haya cirrosis descompensada, ya que monoterapia con entecavir o tenofovir es igualmente efectiva y reduce costo y toxicidad potencial. 2
- NO asumir que brote virológico representa resistencia sin primero confirmar adherencia a medicación. 2
- NO usar peginterferón en cirrosis descompensada por riesgo de falla hepática. 3, 6
Exacerbaciones Agudas Post-Tratamiento
Advertencia crítica: Exacerbaciones agudas severas de hepatitis B han sido reportadas en pacientes que discontinúan terapia anti-hepatitis B, incluyendo entecavir y tenofovir. 4, 5