What is the appropriate in-hospital treatment for a patient with Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) and severe hyperglycemia?

Tratamiento Intrahospitalario del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar con Hiperglucemia Persistente de 700 mg/dL

Para un paciente con Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH) resuelto pero con hiperglucemia persistente de 700 mg/dL, debe iniciarse inmediatamente insulina intravenosa continua con un objetivo glucémico de 140-180 mg/dL, junto con reposición agresiva de líquidos y corrección de electrolitos. 1

Manejo Inmediato con Insulina

La insulina intravenosa continua es el estándar de oro para pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia severa:

• Iniciar con un bolo intravenoso de insulina regular de 0.15 unidades/kg de peso corporal, seguido de una infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora (aproximadamente 5-7 unidades/hora en adultos) 1
• Utilizar protocolos validados escritos o computarizados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusión basados en las fluctuaciones glucémicas 1
• El objetivo es disminuir la glucosa plasmática a una tasa de 50-75 mg/dL por hora 1
• Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dL en la primera hora, verificar el estado de hidratación y duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso constante 1

Reposición de Líquidos

La reposición agresiva de líquidos es fundamental, especialmente en EHH:

• Iniciar con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 10-20 ml/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen intravascular 1
• Después de la estabilización hemodinámica inicial, cambiar a solución salina hipotónica (NaCl 0.45%) si el sodio corregido es normal o elevado 1
• El déficit de líquidos estimado debe corregirse dentro de las primeras 24 horas 1
• Precaución crítica: El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg H₂O por hora para evitar edema cerebral 1
• En pacientes con compromiso renal o cardíaco, realizar monitoreo frecuente de la osmolalidad sérica y evaluación del estado cardíaco, renal y mental durante la reanimación con líquidos 1

Corrección de Electrolitos

El potasio requiere atención especial:

• Verificar el nivel de potasio sérico antes de iniciar insulina 1
• Si K+ < 3.3 mEq/L, NO iniciar insulina hasta corregir el potasio para evitar arritmias fatales 1
• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, agregar 20-40 mEq/L de potasio a la infusión (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) 1

Ajuste de la Terapia Durante la Evolución

Cuando la glucosa alcanza 250 mg/dL:

• Cambiar los líquidos a dextrosa al 5% con NaCl 0.45-0.75% 1
• Reducir la tasa de infusión de insulina pero NO suspenderla 1
• Continuar con la reposición de potasio según lo descrito 1

Transición de Insulina Intravenosa a Subcutánea

Este es un punto crítico donde ocurren errores frecuentes:

• Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa para prevenir hiperglucemia de rebote y recurrencia de cetoacidosis 1
• Calcular la dosis subcutánea como 60-80% de la dosis total de insulina intravenosa administrada en 24 horas 2
• Alternativamente, usar la mitad de la cantidad total de insulina infundida en 24 horas como dosis de insulina de acción prolongada, y dividir la otra mitad entre 3 para determinar la dosis de análogo de insulina de acción ultrarrápida por comida 2
• Estudios recientes reportan que la administración de una dosis baja de análogo de insulina basal además de la infusión intravenosa puede prevenir la hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia 1

Régimen de Insulina Subcutánea para Pacientes No Críticos

Una vez estabilizado y fuera de cuidados críticos:

• Utilizar un régimen basal-bolo con componentes basal, prandial y de corrección 1
• Evitar estrictamente el uso de insulina de escala móvil como único tratamiento, ya que está fuertemente desaconsejado y se asocia con malos resultados 1, 2
• Objetivo glucémico: glucosa preprandial <140 mg/dL y glucosa aleatoria <180 mg/dL 2

Monitoreo Crítico

Frecuencia de monitoreo glucémico:

• Durante la infusión intravenosa de insulina: cada 30 minutos a 2 horas según protocolo 1
• Una vez en insulina subcutánea: antes de cada comida, o cada 4-6 horas si no está comiendo 1
• Monitorear electrolitos, especialmente potasio, cada 2-4 horas inicialmente 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores frecuentes que aumentan la morbimortalidad:

• NO suspender la insulina intravenosa sin haber administrado insulina basal subcutánea 2-4 horas antes - esto causa hiperglucemia de rebote severa 1, 3
• NO corregir la osmolalidad demasiado rápido (>3 mOsm/kg/hora) - riesgo de edema cerebral 1
• NO usar solo insulina de escala móvil - está asociado con control glucémico deficiente y peores resultados 1, 2
• NO iniciar insulina si K+ <3.3 mEq/L - riesgo de arritmias fatales 1
• NO sobrehidratar en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal - requiere monitoreo más frecuente 1

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

Es esencial tratar simultáneamente cualquier causa subyacente:

• Buscar y tratar infecciones (sepsis, neumonía, infección urinaria) 1
• Descartar infarto agudo de miocardio 1
• Evaluar accidente cerebrovascular 1
• Revisar medicamentos que puedan haber precipitado el EHH (diuréticos, corticosteroides, bloqueadores beta) 4, 5

Consideraciones Especiales

Para pacientes con diabetes tipo 1:

• Nunca suspender completamente la insulina basal, incluso si el paciente está en ayuno 1
• Implementar alertas en el sistema de historia clínica electrónica para prevenir la suspensión inadvertida de insulina basal durante transiciones de cuidado 1