Reacciones Anafilácticas por Medicamentos en Quirófano y Anestesiología
Los medicamentos utilizados en quirófano producen principalmente dos tipos de reacciones anafilácticas: reacciones mediadas por IgE (anafilaxia alérgica verdadera) y reacciones no inmunológicas por liberación directa de mediadores de mastocitos, siendo las reacciones potencialmente mortales generalmente causadas por IgE específica. 1
Mecanismos de Reacción
Reacciones Mediadas por IgE (Anafilaxia Alérgica)
- Los relajantes musculares causan reacciones principalmente por mecanismos mediados por IgE, con reactividad cruzada debido al grupo amonio cuaternario o terciario compartido 1
- El látex produce reacciones IgE-mediadas claramente documentadas, siendo un alérgeno potente 1
- Los antibióticos betalactámicos (especialmente amoxicilina y cefalosporinas) causan reacciones inmunológicas verdaderas 1
- La protamina puede causar reacciones severas tanto por mecanismos mediados por IgE como no inmunológicos 1
Reacciones No Inmunológicas (Liberación Directa de Histamina)
- Los opioides (morfina, petidina, codeína) causan liberación directa de mediadores de mastocitos en lugar de mecanismos dependientes de IgE 1
- Los bloqueadores neuromusculares como succinilcolina pueden causar liberación de histamina no inmunológica, aunque también se han reportado mecanismos mediados por IgE 1
- Los coloides intravenosos (especialmente gelatina, dextrano, manitol, hidroxietilalmidón) causan aproximadamente 4% de todas las reacciones anafilácticas perioperatorias, principalmente por activación directa de mastocitos 1
Agentes Causales en Orden de Frecuencia
Durante cirugía general, los agentes responsables en orden de frecuencia aproximada son: 1
- Relajantes musculares (causa más común)
- Látex (segunda causa más importante)
- Antibióticos, particularmente betalactámicos
- Agentes inductores o hipnóticos
- Opioides
- Coloides (dextrano, manitol, hidroxietilalmidón)
- Productos sanguíneos
- Otros: protamina, colorante azul de isosulfán, solución de gelatina para hemostasia, clorhexidina, óxido de etileno, medios de radiocontraste, estreptoquinasa, metilmetacrilato 1
Consideración Importante por Tipo de Cirugía
En cirugía cardiovascular, el orden cambia: las cefalosporinas, solución de gelatina o alergia a protamina son más probables que los relajantes musculares 1
Agentes Específicos y Sus Mecanismos
Anestésicos Inductores
- Propofol: anafilaxia muy poco común, el determinante antigénico pueden ser los grupos isopropilo 1
- Tiopental: alergia documentada con pruebas cutáneas, ahora extremadamente poco común debido a la disminución en su uso 1
- Midazolam: se han reportado un pequeño número de casos de anafilaxia 1
Anestésicos Locales
- Los ésteres son más propensos que las amidas a provocar reacciones alérgicas tipo IV 1
- Los conservantes como metil-parabeno o metabisulfitos pueden ser responsables en algunos casos 1
Antisépticos y Desinfectantes
- Clorhexidina: ha ganado mayor prominencia en años recientes, con reacciones que van desde dermatitis de contacto hasta anafilaxia potencialmente mortal 1
- La clorhexidina puede causar anafilaxia cuando se usa como antiséptico para procedimientos urológicos, ginecológicos, inserción de catéteres venosos centrales y epidurales 1
- Es prudente permitir que el desinfectante cutáneo se seque completamente antes de comenzar un procedimiento invasivo 1
AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos)
- Varios mecanismos pueden ser responsables: inhibición de la vía PGE2 que conduce a síntesis excesiva de leucotrienos y liberación de mediadores 1
- También pueden ocurrir reacciones mediadas por IgE en relación con algunos AINEs 1
Anestésicos Volátiles Halogenados
No existen reportes publicados de anafilaxia a anestésicos volátiles halogenados 1
Presentación Clínica Durante Anestesia
Manifestaciones Cardiovasculares
- La hipotensión aislada ocurre en aproximadamente 10% de los casos de anafilaxia y puede ser el único signo, especialmente con bloqueo neuroaxial 1
- El colapso cardiovascular puede presentarse como característica principal 1
- La bradicardia (no taquicardia) ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes con anafilaxia alérgica durante anestesia 1
Manifestaciones Respiratorias
- Broncoespasmo y obstrucción de vías respiratorias superiores 1
- El broncoespasmo puede ser más común en pacientes con asma preexistente 1
Manifestaciones Cutáneas
- Las manifestaciones cutáneas están presentes en 72% de los casos de anafilaxia alérgica, pero su ausencia no excluye anafilaxia 1
- Rubor generalizado, erupción o urticaria 1
- Angioedema 1
Poblaciones de Alto Riesgo
Para Látex
- Pacientes con múltiples procedimientos quirúrgicos (especialmente pacientes con espina bífida) 1
- Trabajadores de la salud 1
- Individuos atópicos con predisposición genética 2
- Pacientes que requieren cuidado vesical crónico con inserción repetida de catéteres de látex 2
Para Antibióticos
La anafilaxia a amoxicilina y cefalosporinas es más común en fumadores asmáticos que han tenido múltiples cursos de estos antibióticos sin reaccionar previamente 1
Consideraciones Especiales
Reactividad Cruzada
- Látex y alimentos: los alimentos con reactividad cruzada comúnmente reportados incluyen plátano, aguacate, kiwi y castaña 1
- Entre relajantes musculares: debido al grupo amonio compartido 1
- Succinilcolina puede ser más propensa a causar reacciones debido a la flexibilidad de la molécula que facilita el entrecruzamiento de IgE específica en membranas de mastocitos o basófilos 1
Tiempo de Presentación
Las reacciones pueden retrasarse hasta una hora con látex, antibióticos, coloides IV o desinfectantes de instrumentos quirúrgicos 1
Incidencia
La incidencia de anafilaxia durante anestesia se ha reportado en un rango de 1 en 4,000 a 1 en 25,000 procedimientos 1
Trampa Clínica Crítica
Es difícil diferenciar entre reacciones de liberación de mediadores de mastocitos inmunes y no inmunes, y efectos farmacológicos de la variedad de medicamentos administrados durante anestesia general, lo que complica el diagnóstico 1