Anafilaxia en Quirófano: Manejo Integral
Definición y Fisiopatología
La anafilaxia perioperatoria es una reacción sistémica aguda potencialmente mortal que resulta de la liberación súbita de mediadores de mastocitos y basófilos, con una incidencia estimada de 1 en 10,000 anestesias. 1
La fisiopatología involucra dos mecanismos principales:
- Reacciones anafilácticas (mediadas por IgE): Requieren sensibilización previa y producen liberación de histamina, leucotrienos y factor activador plaquetario que actúan sobre vasos sanguíneos, músculo liso y terminaciones nerviosas 1, 2
- Reacciones anafilactoides (no mediadas por IgE): Clínicamente idénticas pero causadas por activación directa de mastocitos o activación del complemento 1, 2
Causas Principales en el Quirófano
Los antibióticos y bloqueadores neuromusculares son las causas más frecuentes de anafilaxia perioperatoria, seguidos por clorhexidina y sugammadex. 1, 3
Las causas específicas incluyen:
- Bloqueadores neuromusculares: Causa principal en Francia, Bélgica, Australia y Reino Unido 1, 4
- Antibióticos: Especialmente penicilinas y otros betalactámicos, con incidencia creciente 1, 4, 2
- Látex: Incidencia en descenso debido a medidas preventivas 1
- Clorhexidina: Causa emergente por uso aumentado como desinfectante 1
- Colorantes azules: Asociados con cirugía oncológica 1
- Sugammadex: Causa reconocida recientemente 1, 3
Clasificación por Gravedad
La clasificación por grados guía el tratamiento inmediato:
- Grado I: Síntomas cutáneos únicamente (eritema, urticaria) 5
- Grado II: Reacción moderada con compromiso de múltiples sistemas pero sin amenaza vital inmediata 5, 3
- Grado III: Reacción severa con compromiso cardiovascular o respiratorio que amenaza la vida (hipotensión, broncoespasmo) 5, 3
- Grado IV: Paro cardíaco 5, 3
Reconocimiento Clínico
El compromiso respiratorio y el colapso cardiovascular son las manifestaciones más preocupantes porque son las causas más frecuentes de muerte por anafilaxia. 1
Características clave del diagnóstico:
- Sospechar ante cualquier compromiso cardiovascular o respiratorio inesperado durante la anestesia, incluso sin síntomas cutáneos visibles 3
- La urticaria y el angioedema son las manifestaciones más comunes pero pueden estar ausentes en reacciones de progresión rápida 1
- Mientras más rápido se desarrolla la anafilaxia, mayor probabilidad de que sea severa y potencialmente mortal 1
- Otros síntomas incluyen mareo, cefalea, sensación de muerte inminente o pérdida de consciencia 1
Tratamiento Inmediato por Grado de Severidad
Acciones Iniciales Universales
Ante cualquier sospecha de anafilaxia, es mejor administrar epinefrina; la epinefrina y el oxígeno son los agentes terapéticos más importantes. 1
Pasos inmediatos:
- Suspender todos los agentes causales potenciales incluyendo infusiones, remover látex si está presente 5
- Solicitar ayuda y registrar el tiempo de inicio de la reacción 5
- Asegurar vía aérea con oxígeno al 100%; intubar si es necesario 5
- Elevar las piernas si hay hipotensión 5
- Establecer o mantener acceso IV urgentemente 5
Tratamiento Específico por Grado
Para reacciones Grado II (moderadas):
- Epinefrina: 50 mcg IV en bolo inicial, escalar a 100 mcg IV a los 2 minutos si la respuesta es inadecuada 5, 3
- Cristaloides: 500 mL en bolo rápido inicial, repetir según necesidad 5, 3
Para reacciones Grado III (severas):
- Epinefrina: 100-200 mcg IV en bolo inicial, repetir cada 1-2 minutos según necesidad 5, 3
- Cristaloides: 1 litro en bolo rápido inicial, continuar resucitación agresiva hasta 20-30 mL/kg 5, 3
Para reacciones Grado IV (paro cardíaco):
- Epinefrina 1 mg IV siguiendo protocolos de soporte vital avanzado 5
- Considerar bypass cardiopulmonar en pacientes de cirugía cardíaca con disfunción cardiovascular refractaria 6
Manejo de Anafilaxia Refractaria
Para hipotensión persistente a pesar del tratamiento inicial:
- Duplicar la dosis de bolo de epinefrina 5, 3
- Iniciar infusión de epinefrina a 0.05-0.1 mcg/kg/min periféricamente 5, 3
- Agregar norepinefrina, fenilefrina o metaraminol 5, 3
- Considerar vasopresina 1-2 UI con o sin infusión a 2 UI/hora 7
- Glucagón 1-2 mg si el paciente está en betabloqueadores 7
Para broncoespasmo persistente:
- Broncodilatadores inhalados (salbutamol) o anestésicos volátiles 5, 3
- Considerar broncodilatadores IV como ketamina o salbutamol 5, 3
Resucitación con Líquidos
La reposición agresiva de volumen es esencial porque la anafilaxia causa desplazamientos masivos de líquidos. 7
Protocolo de líquidos:
- Usar soluciones salinas balanceadas o NaCl 0.9% 5
- Grado II: 500 mL en bolo rápido, revisar respuesta y repetir según necesidad 5, 7
- Grado III: 1 litro en bolo rápido inicial, luego repetir según necesidad hasta 30 mL/kg 5, 7
- Los cristaloides son apropiados inicialmente; considerar coloides en shock severo 1
Pruebas Diagnósticas
Obtener niveles séricos de triptasa de mastocitos en tiempos específicos para confirmar la degranulación de mastocitos:
- 1 hora después del inicio de síntomas 5, 7, 3
- 2-4 horas después del inicio 5, 7, 3
- 24 horas después (muestra basal) 5, 7, 3
Un incremento >1.2 × basal + 2 μg/L confirma degranulación de mastocitos 5, 7, 3
Observación Post-Evento
Observar en área monitorizada por mínimo 6 horas o hasta que el paciente esté estable y los síntomas hayan regresado. 5, 3
Documentación Meticulosa
La documentación exhaustiva es esencial para la investigación posterior:
- Tiempo exacto de todas las exposiciones a fármacos/sustancias antes de la reacción 5, 7, 3
- Tiempo de inicio de síntomas y progresión 5, 7, 3
- Todos los tratamientos administrados con tiempos y dosis 5, 7, 3
Referencia y Seguimiento
Todos los pacientes con reacciones Grado II-IV deben ser referidos a clínicas especializadas de alergia para investigación formal 4-6 semanas después de la reacción. 5, 7, 3
El protocolo de seguimiento incluye:
- Pruebas cutáneas, pruebas de IgE específica y potencialmente pruebas de provocación 7, 3
- Las investigaciones deben realizarse en clínicas especializadas con colaboración entre alergólogos y anestesiólogos 1, 7
- Evitar estrictamente el agente causal confirmado y asegurar que todo el personal de salud esté informado 7, 3
- Proporcionar información escrita al paciente detallando las exposiciones a evitar hasta completar las pruebas formales 7
Consideraciones Especiales
Pacientes de alto riesgo que requieren identificación previa:
- Asma severa no controlada 8
- Pacientes bajo betabloqueadores (considerar glucagón) 7, 8
- Historia previa de anafilaxia 4, 8
Trampas comunes a evitar: