Enfoque Inicial del Síndrome Vertiginoso
El primer paso es clasificar el vértigo según su temporalidad y factores desencadenantes en cuatro categorías: vértigo episódico desencadenado (<1 minuto), vértigo episódico espontáneo (minutos a horas), síndrome vestibular agudo (días), o vértigo crónico (semanas a meses), seguido de maniobras físicas específicas e imágenes selectivas. 1
Clasificación Inicial por Temporalidad
La clasificación temporal es más útil diagnósticamente que la descripción subjetiva del paciente de "mareo" o "giro": 1, 2
Vértigo episódico desencadenado (segundos a <1 minuto): Sugiere vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), dehiscencia del canal superior, o fístula perilinfática. Los episodios son breves y provocados por cambios específicos de posición de la cabeza. 1
Vértigo episódico espontáneo (minutos a horas): Indica enfermedad de Ménière, migraña vestibular, o insuficiencia vertebrobasilar. Los episodios duran 20 minutos a horas sin provocación. 1
Síndrome vestibular agudo (días): Sugiere neuritis vestibular, laberintitis, o accidente cerebrovascular de circulación posterior. Vértigo continuo y severo que dura días. 1
Vértigo crónico (semanas a meses): Puede indicar trastorno de ansiedad, efectos de medicamentos, o masa de fosa posterior. Síntomas persistentes. 1
Historia Clínica Dirigida
Identifique características específicas en lugar de descripciones vagas: 1, 2
Síntomas auditivos: Pérdida auditiva, tinnitus, o plenitud aural sugieren enfermedad de Ménière (pérdida auditiva fluctuante) versus migraña vestibular (audición estable). 1, 2
Síntomas migrañosos: Cefalea, fotofobia, y fonofobia apuntan a migraña vestibular, que representa el 14% de todos los casos de vértigo pero está muy subdiagnosticada. 2
Factores de riesgo vascular: Edad >50 años, hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, o accidente cerebrovascular previo aumentan el riesgo de causa central. 2
Revisión de medicamentos: Los efectos secundarios de medicamentos son una causa principal y reversible de síndrome vestibular crónico, particularmente antihipertensivos, sedantes, anticonvulsivantes, y psicofármacos. 1, 2
Examen Físico Específico
Para Vértigo Episódico Desencadenado
Maniobra de Dix-Hallpike: Es el estándar de oro para diagnosticar VPPB del canal posterior. Los criterios diagnósticos incluyen: 1, 3
- Período de latencia de 5-20 segundos
- Nistagmo torsional que late hacia el oído afectado
- Vértigo y nistagmo que aumentan y luego se resuelven en 60 segundos
Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa pero la historia es compatible, realice la Prueba de Rodamiento Supino para diagnosticar VPPB del canal lateral (10-15% de los casos). 1
Para Síndrome Vestibular Agudo
Examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew): Tiene 92.9% de sensibilidad y 83.4% de especificidad para causas centrales cuando lo realiza un clínico entrenado, superando la sensibilidad de la RM temprana (100% vs 46%). 1, 2
Hallazgos que sugieren causa central: 1, 2
- Prueba de impulso cefálico normal
- Nistagmo que cambia de dirección o vertical
- Desviación oblicua presente
Advertencia crítica: El examen HINTS es menos confiable cuando lo realizan clínicos no expertos. 2
Diferenciación Periférica vs Central
Indicadores de Vértigo Periférico
- Síntomas auditivos presentes
- Episodios desencadenados por movimientos específicos de la cabeza
- Sin síntomas neurológicos más allá del vértigo 1
Banderas Rojas de Causa Central (requieren imagen urgente)
- Déficits de nervios craneales
- Inestabilidad postural severa
- Edad >50 años con factores de riesgo vascular
- Incapacidad para estar de pie o caminar
- Nistagmo de batida descendente u otros patrones centrales
- Cefalea severa nueva
- Pérdida auditiva súbita unilateral 1, 2, 3
Estrategia de Imagen
Cuándo NO se necesita imagen
- Vértigo episódico breve con características típicas de VPPB y Dix-Hallpike positivo
- Síndrome vestibular agudo con examen neurológico normal y HINTS consistente con vértigo periférico por examinador entrenado
- Mareo inespecífico sin vértigo, ataxia, o déficits neurológicos 1, 2
Cuándo se REQUIERE imagen
RM de cerebro sin y con contraste IV es urgente para: 1, 2
- Pacientes con prueba de Romberg positiva
- Signos de advertencia centrales en el examen HINTS
- Inestabilidad postural severa
- Déficits neurológicos focales
- Pacientes de alto riesgo vascular con síndrome vestibular agudo, incluso con examen neurológico normal (11-25% pueden tener accidente cerebrovascular de circulación posterior)
RM de cabeza y conducto auditivo interno sin contraste para vértigo persistente con síntomas neurológicos, mientras que la ARM de cabeza y cuello puede detectar insuficiencia vertebrobasilar en vértigo episódico. 1
Trampa crítica: La TC de cabeza sin contraste es inadecuada para detectar patología del SNC en vértigo aislado y pierde accidentes cerebrovasculares de fosa posterior en fase aguda (sensibilidad <1% vs 4% para RM). 1, 2 No asuma que un examen neurológico normal excluye accidente cerebrovascular, ya que 75-80% de los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior que causan vértigo pueden carecer de déficits neurológicos focales inicialmente. 1, 2
Pruebas de Laboratorio
No se recomiendan análisis de sangre de rutina (hemograma completo, química sérica) como práctica estándar para diagnosticar VPPB, que representa 85-95% de los casos de vértigo, debido a la naturaleza clínica del diagnóstico. 1
Reserve las pruebas de laboratorio para escenarios clínicos específicos: 1
- Audiometría: Cuando hay síntomas auditivos que sugieren enfermedad de Ménière u otra patología del oído interno
- Paneles autoinmunes: Para pérdida auditiva bilateral fluctuante progresiva que puede responder a esteroides, especialmente con problemas concurrentes de visión, piel, o articulaciones
- Pruebas serológicas: Para causas infecciosas sospechadas (enfermedad de Lyme, otosífilis) que presentan vértigo con otalgia severa, fiebre, o pérdida auditiva bilateral súbita
Manejo Inicial por Diagnóstico
VPPB Confirmado
Realice procedimientos de reposicionamiento de canalitos (maniobra de Epley) inmediatamente como tratamiento de primera línea, con 80% de éxito después de 1-3 tratamientos y 90-98% de éxito con maniobras repetidas. 1, 2, 3 No se necesita imagen ni medicación para casos típicos. 1, 3
Síndrome Vestibular Agudo (Neuritis Vestibular)
Ofrezca un curso limitado de supresores vestibulares solo durante los ataques agudos para el manejo sintomático del vértigo. 4 La meclizina está indicada para el tratamiento del vértigo asociado con enfermedades que afectan el sistema vestibular en adultos. 5
Advertencia importante: Todos los benzodiacepinas conllevan un riesgo significativo de dependencia de drogas, y los anticolinérgicos pueden causar visión borrosa, boca seca, pupilas dilatadas, retención urinaria, y sedación. 4
Enfermedad de Ménière
Eduque a los pacientes sobre modificaciones dietéticas y de estilo de vida: 4
- Limitar sal/sodio en la dieta
- Evitar cafeína excesiva, alcohol, y nicotina
- Comer comidas bien balanceadas durante el día
- Beber mucha agua, evitando bebidas con alto contenido de azúcar
- Manejar el estrés apropiadamente
- Hacer suficiente ejercicio y dormir lo suficiente
Las alergias contribuyen a los síntomas de enfermedad de Ménière en hasta 30% de los pacientes. 4
Vértigo Persistente que No Responde
La terapia de rehabilitación vestibular es la intervención primaria para mareo persistente que ha fallado el tratamiento inicial, mejorando significativamente la estabilidad de la marcha en comparación con la medicación sola, particularmente beneficiosa para pacientes ancianos o aquellos con mayor riesgo de caídas. 2
Trampas Comunes a Evitar
No confíe únicamente en la descripción del paciente de "giro" en lugar de enfocarse en la temporalidad y los desencadenantes, que son más útiles diagnósticamente. 1, 2
No realice Dix-Hallpike cuando Romberg es positivo, lo que indica patología central que requiere imagen primero. 1
No diagnostique erróneamente causas centrales como VPPB, ya que los trastornos del SNC que se hacen pasar por VPPB se encuentran en 3% de los fracasos del tratamiento. 1
No asuma que un examen neurológico normal excluye accidente cerebrovascular en síndrome vestibular agudo, especialmente en pacientes de alto riesgo vascular. 1, 2