How to manage a patient with mild hypernatremia, hyperosmolar state (osmolarity 293), and a 1.3-liter water deficit?

Manejo de Hipernatremia Leve con Déficit de Agua de 1.3 Litros

Para un paciente con hipernatremia leve (osmolaridad 293 mOsm/kg) y déficit de agua calculado de 1.3 litros, administre soluciones hipotónicas como dextrosa al 5% en agua (D5W) o solución salina al 0.45%, con una tasa de corrección que no exceda 10-15 mmol/L en 24 horas para evitar edema cerebral. 1

Selección del Tipo de Líquido

• D5W (dextrosa al 5% en agua) es la solución preferida porque no proporciona carga osmótica renal y permite una disminución controlada de la osmolalidad plasmática sin agregar sodio adicional 2
• La solución salina al 0.45% (solución salina media normal) contiene 77 mEq/L de sodio con osmolaridad de aproximadamente 154 mOsm/L, apropiada para corrección de hipernatremia moderada 1
• Evite absolutamente la solución salina isotónica (0.9% NaCl) como terapia inicial, ya que empeorará paradójicamente la hipernatremia al proporcionar carga osmótica excesiva 1, 2

Cálculo de la Reposición de Líquidos

Para un déficit de agua de 1.3 litros:

• Administre el volumen total de D5W igual al déficit de agua: aproximadamente 1.3 litros 2
• Calcule la tasa inicial dividiendo el volumen total por el tiempo de corrección deseado: 1.3 L ÷ 48 horas = 27 mL/hora como punto de partida 2
• Esta tasa puede ajustarse según la cronicidad de la hipernatremia y la respuesta del paciente 1

Tasa de Corrección Crítica

• La tasa máxima de corrección es 10-15 mmol/L por 24 horas para hipernatremia crónica (>48 horas) para evitar edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica permanente 1, 2
• La hipernatremia aguda puede corregirse más rápidamente, hasta 1 mmol/L/hora si hay síntomas graves, pero esto es raro en presentaciones leves 1
• El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg H₂O por hora 2

Protocolo de Monitoreo

• Verifique el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección inicial y ajuste la tasa de D5W según las mediciones para asegurar que la tasa de corrección no exceda 8-10 mEq/L/día 2
• Monitoree diariamente el peso y los electrolitos séricos, con ajustes basados en la estabilidad clínica 1
• Evalúe el estado de volumen regularmente mediante monitoreo hemodinámico, mediciones de entrada/salida y examen clínico para detectar signos de sobrecarga de líquidos 2
• Rastree el balance de líquidos y electrolitos monitoreando el gasto urinario, gravedad específica/osmolaridad urinaria y concentraciones de electrolitos urinarios 1

Manejo Concurrente de Electrolitos

• Aborde las anomalías de potasio simultáneamente con la corrección de sodio 2
• Una vez asegurada la función renal, considere agregar 20-30 mEq/L de potasio a los líquidos IV (2/3 KCl y 1/3 KPO4), ya que la hipernatremia a menudo coexiste con depleción de potasio 2

Consideraciones Especiales Según la Etiología

• Si hay diabetes insípida nefrogénica: se requerirá administración continua de líquidos hipotónicos para igualar las pérdidas excesivas de agua libre; evite líquidos isotónicos ya que empeorarán la hipernatremia 1
• En pacientes con insuficiencia cardíaca: combine líquidos hipotónicos IV con agua libre por sonda nasogástrica si es necesario, apuntando a una corrección de 10-15 mmol/L por 24 horas 1
• Para pacientes con cirrosis e hipernatremia hipervolémica: enfóquese en lograr un balance hídrico negativo en lugar de administración agresiva de líquidos 1

Errores Comunes a Evitar

• Nunca use solución salina al 0.9% como líquido primario, ya que paradójicamente empeora la hipernatremia al proporcionar carga osmótica excesiva 2
• Corregir la hipernatremia crónica demasiado rápido puede causar edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica 1
• El monitoreo inadecuado durante la corrección puede resultar en sobrecorrección o subcorrección 1
• No identificar y tratar la causa subyacente de la hipernatremia, que a menudo es iatrogénica, especialmente en poblaciones vulnerables 1