Can 20 meq of potassium chloride (KCl) be added to a 5% glucose solution in a patient with hyperglycemic hyperosmolar syndrome?

Administración de KCl en Solución Glucosada Durante Estado Hiperglucémico Hiperosmolar

Recomendación Principal

No se debe agregar potasio a soluciones glucosadas durante el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) hasta que se cumplan criterios específicos de seguridad, y cuando se administre, debe añadirse a soluciones salinas, no a dextrosa al 5%. 1, 2

Protocolo de Manejo de Potasio en EHH

Fase Inicial (0-6 horas): Contraindicaciones Absolutas

Nunca administre potasio si:

• El potasio sérico es >5.5 mEq/L 1, 3, 4
• No se ha establecido gasto urinario adecuado (≥0.5 mL/kg/hora) 1, 5
• La función renal no está asegurada 1, 2

Durante esta fase crítica, los pacientes con EHH típicamente presentan potasio sérico normal o elevado a pesar de una depleción corporal total masiva de 5-15 mEq/kg de peso corporal 3. La hiperglucemia severa, la hiperosmolalidad y la deficiencia de insulina causan un desplazamiento extracelular de potasio que enmascara esta depleción 3.

Criterios para Iniciar Reposición de Potasio

Inicie la administración de potasio SOLAMENTE cuando:

1. El potasio sérico cae por debajo de 5.5 mEq/L 1, 3, 4
2. Se ha establecido gasto urinario adecuado 1, 5
3. La función renal está confirmada 1, 2

Formulación y Concentración Correctas

La solución apropiada es:

• Agregar 20-40 mEq/L de potasio a solución salina al 0.9% o 0.45% NaCl 1, 2
• Composición recomendada: 2/3 como cloruro de potasio (KCl) y 1/3 como fosfato de potasio (KPO₄) 1, 3
• NO utilizar solución glucosada al 5% como vehículo principal durante la fase de reposición de volumen 1, 2

La solución glucosada al 5% o 10% solo debe agregarse cuando la glucosa sanguínea desciende a <14-16.7 mmol/L (250-300 mg/dL), y en ese momento se puede añadir potasio a esta solución si es necesario 1, 2, 5

Razones Fisiopatológicas Críticas

Por Qué No Usar Dextrosa Inicialmente

1. Prioridad de reposición de volumen: Los pacientes con EHH tienen déficits de líquidos de 100-220 mL/kg que requieren corrección agresiva con soluciones salinas 6, 2

2. Riesgo de hiponatremia dilucional: La administración de dextrosa al 5% durante la fase inicial puede empeorar la hiponatremia y retrasar la corrección de la hiperosmolalidad 1, 2

3. Corrección gradual de osmolalidad: La osmolalidad debe disminuir a una tasa de 3.0-8.0 mOsm/kg/h para minimizar el riesgo de edema cerebral y complicaciones neurológicas 2, 7

Dinámica del Potasio Durante el Tratamiento

Tres mecanismos causan caída rápida del potasio sérico durante el tratamiento:

1. La terapia con insulina activa las bombas Na-K-ATPasa, desplazando potasio al espacio intracelular en 30-60 minutos 3
2. La corrección de la acidosis (si está presente) impulsa potasio hacia las células 3
3. La expansión de volumen con líquidos intravenosos diluye la concentración sérica de potasio 3, 7

Protocolo de Dosificación Específico

Cuando K⁺ <5.5 mEq/L pero >3.3 mEq/L:

• Agregar 20-30 mEq de potasio por litro de solución salina 1, 3, 5
• Velocidad máxima: 10 mEq/hora vía periférica 8
• Concentración máxima vía periférica: ≤40 mEq/L 8, 7

Cuando K⁺ <3.3 mEq/L:

• RETRASAR la terapia con insulina hasta que el potasio se reponga 1, 3, 4
• Agregar 40 mEq/L de potasio a la solución salina 1
• En casos urgentes con cambios electrocardiográficos, se pueden administrar hasta 40 mEq/hora con monitoreo cardíaco continuo 8
• Vía central preferida para concentraciones >40 mEq/L 8

Cuando K⁺ >5.5 mEq/L:

• NO administrar potasio 1, 3, 4
• Continuar con reposición de líquidos y monitoreo cada 2-4 horas 1, 2

Monitoreo Crítico

Parámetros de laboratorio cada 2-4 horas:

• Potasio sérico 1, 2, 7
• Glucosa sanguínea 1, 2, 7
• Sodio sérico (corregido para hiperglucemia) 1, 4, 2
• Osmolalidad efectiva: 2[Na⁺ medido] + glucosa/18 1, 4, 2
• Función renal (creatinina, BUN) 4, 2

Monitoreo electrocardiográfico continuo si:

• K⁺ <2.5 mEq/L 1, 9
• Velocidad de infusión >20 mEq/hora 8
• Enfermedad cardíaca preexistente 9

Errores Comunes a Evitar

1. Agregar potasio antes de verificar el nivel sérico y el gasto urinario: Esto puede causar hiperkalemia fatal y arresto cardíaco 1, 3

2. Usar solución glucosada como vehículo principal durante las primeras 6-12 horas: La prioridad es la reposición de volumen con soluciones salinas 1, 6, 2

3. No corregir el magnesio concurrentemente: La hipomagnesemia hace que la hipokalemia sea refractaria a la corrección 9, 3

4. Iniciar insulina cuando K⁺ <3.3 mEq/L: Esto puede precipitar arritmias ventriculares fatales, debilidad muscular respiratoria y arresto cardíaco 1, 3, 4

5. Corrección demasiado rápida de la osmolalidad: Puede causar edema cerebral, especialmente en pacientes jóvenes 2, 5

Transición a Soluciones con Dextrosa

Agregue dextrosa al 5-10% a los líquidos intravenosos SOLAMENTE cuando:

• La glucosa sanguínea desciende a <14-16.7 mmol/L (250-300 mg/dL) 1, 2, 5
• La osmolalidad está disminuyendo apropiadamente 2
• El paciente está adecuadamente hidratado 1, 2

En este punto, puede continuar agregando 20-30 mEq/L de potasio a la solución de dextrosa si el potasio sérico lo requiere 1, 2