How to manage hyperglycemia in a patient receiving IV dextrose 5% at 50 ml/hour and insulin at 3 ml/hour with a current blood glucose level of 226 mg/dl?

Manejo de Hiperglucemia con Infusión de Insulina y Dextrosa

Debe aumentar inmediatamente la tasa de infusión de insulina y considerar reducir o suspender temporalmente la dextrosa al 5%, ya que una glicemia de 226 mg/dL con infusión de insulina indica dosificación insuficiente.

Evaluación Inmediata Requerida

Antes de ajustar la insulina, debe verificar:

• Confirme que el potasio sérico sea >3.3 mEq/L antes de continuar o escalar la insulina; si es <3.3 mEq/L, debe suspender la insulina y reponer potasio primero 1
• Verifique el estado de hidratación, ya que la deshidratación deteriora la efectividad de la insulina 1
• Evalúe si hay cetoacidosis diabética (CAD) con glucosa >600 mg/dL, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L y cetonas positivas 1
• Evalúe si hay estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) con glucosa >600 mg/dL, pH ≥7.3, bicarbonato ≥15 mEq/L y osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg 1

Protocolo de Escalamiento de Insulina Intravenosa

Para una glicemia de 226 mg/dL en infusión de insulina:

• La dosis estándar de 0.1 unidades/kg/hora debe disminuir la glucosa plasmática en 50-75 mg/dL en la primera hora 1
• Si la glucosa no ha disminuido adecuadamente, verifique el estado de hidratación y duplique la tasa de infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de glucosa de 50-75 mg/dL por hora 1
• No permita que la glucosa caiga demasiado rápido; la meta es 50-75 mg/dL por hora para prevenir complicaciones 1

Manejo de la Solución Glucosada

Con una glicemia de 226 mg/dL:

• Suspenda temporalmente la dextrosa al 5% hasta que la glucosa alcance 250 mg/dL (para CAD) o 300 mg/dL (para EHH) 1
• Una vez que la glucosa alcance estos niveles, disminuya la insulina a 0.05-0.1 unidades/kg/hora y agregue dextrosa 5-10% a los líquidos IV 1
• La solución glucosada a 50 ml/hora está contribuyendo aproximadamente 2.5 gramos de glucosa por hora, lo que puede estar contrarrestando el efecto de la insulina

Monitoreo Crítico Requerido

• Extraiga sangre cada 2-4 horas para electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso 1
• El pH venoso es adecuado para monitoreo, típicamente 0.03 unidades más bajo que el pH arterial, y generalmente no son necesarios gases arteriales repetidos 1
• Mantenga la tasa de líquidos IV aproximadamente 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas para lograr una rehidratación suave 1
• Disminuya la osmolalidad no más de 3 mOsm/kg/hora para evitar edema cerebral 1

Errores Comunes a Evitar

• No confíe en mediciones de cetonas en orina o suero por método de nitroprusiato para evaluar la respuesta al tratamiento en CAD, ya que el β-hidroxibutirato no se mide y la conversión a acetoacetato durante el tratamiento puede sugerir falsamente empeoramiento de la cetosis 1
• No use insulina en escala móvil como monoterapia; en su lugar, use un régimen basal-bolo para manejar la hiperglucemia severa 1
• Cuando transite a insulina subcutánea, proporcione 1-2 horas de superposición entre la insulina IV y subcutánea para prevenir hiperglucemia de rebote, y solo transite después de lograr estabilidad metabólica 1

Cálculo Específico de Dosis

Si no conoce el peso del paciente, asuma aproximadamente 70 kg para un adulto promedio:

• Dosis inicial estándar: 0.1 unidades/kg/hora = 7 unidades/hora para un paciente de 70 kg 1
• Si la glucosa no disminuye adecuadamente en la primera hora, duplique a 14 unidades/hora 1
• Continue duplicando cada hora hasta lograr una disminución de 50-75 mg/dL por hora 1