Manejo del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar en Vías de Remisión
Después de disminuir la insulina y cambiar la solución base en un paciente con estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) en remisión, debe administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas ANTES de suspender completamente la infusión intravenosa para prevenir hiperglucemia de rebote y recurrencia del EHH. 1
Protocolo de Transición de Insulina Intravenosa a Subcutánea
Criterios para Iniciar la Transición
Antes de considerar la transición, verifique que se cumplan TODOS los siguientes criterios 1:
- Osmolalidad sérica: Reducción adecuada (objetivo: disminución de 3-8 mOsm/kg/h) 2
- Glucosa: <200 mg/dL 1
- Estado mental: Paciente alerta y capaz de tolerar ingesta oral 1
- Estabilidad hemodinámica: Sin signos de shock o deshidratación severa 1
Administración de Insulina Basal
El paso crítico es administrar insulina basal (glargina o detemir) subcutánea 2-4 horas ANTES de suspender la infusión intravenosa. 1, 3 Este intervalo de tiempo permite la absorción adecuada de la insulina de acción prolongada y previene la hiperglucemia de rebote, que es el error más común en la transición 3.
Estudios recientes demuestran que agregar una dosis baja de análogo de insulina basal durante la infusión intravenosa puede prevenir la hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia 1.
Régimen de Insulina Subcutánea
Una vez que el paciente puede comer, inicie un esquema de múltiples dosis que combine 1, 3:
- Insulina basal: Glargina o detemir una vez al día
- Insulina prandial: Insulina de acción rápida o corta antes de las comidas
- Dosis inicial: Aproximadamente 0.1-0.2 U/kg/día para pacientes con hiperglucemia leve a moderada 1
Monitoreo Durante la Transición
Monitoree la glucosa cada 2-4 horas durante la fase de transición 1, 3 para detectar:
- Hiperglucemia de rebote (>200 mg/dL)
- Hipoglucemia (<70 mg/dL)
- Cambios en el estado mental
Manejo de Soluciones Intravenosas
Después de cambiar la solución base, continúe monitoreando 1:
- Sodio sérico: Un aumento inicial es esperado y NO es indicación para usar soluciones hipotónicas 2
- Osmolalidad: Objetivo de reducción gradual de 3-8 mOsm/kg/h para evitar complicaciones neurológicas como mielinólisis pontina central 2, 4
- Potasio: Debe mantenerse ≥3.3 mEq/L; agregar 20-30 mEq/L a cada litro de líquido intravenoso una vez que se confirme función renal adecuada 1, 3
Errores Críticos a Evitar
Suspensión Prematura de Insulina Intravenosa
NUNCA suspenda la insulina intravenosa sin haber administrado previamente insulina basal subcutánea. 3 Este es el error más común que conduce a la recurrencia del EHH y representa una emergencia médica potencialmente mortal 1.
Corrección Rápida de Osmolalidad
Evite reducciones rápidas de osmolalidad (>8 mOsm/kg/h), ya que existe evidencia de que cambios rápidos pueden precipitar mielinólisis pontina central, una complicación neurológica devastadora 2, 4.
Uso Prematuro de Soluciones Hipotónicas
No cambie a soluciones hipotónicas basándose únicamente en un aumento del sodio sérico, ya que esto es esperado durante el tratamiento del EHH 2.
Consideraciones Especiales
Pacientes con Hiperglucemia Severa Persistente
Si la glucosa permanece >300 mg/dL o el paciente requería >0.6 U/kg/día de insulina en casa, considere un régimen basal-bolo más intensivo desde el inicio 1.
Monitoreo de Electrolitos
La hipocalemia ocurre en aproximadamente 50% de los casos durante el tratamiento, y niveles <2.5 mEq/L se asocian con mayor mortalidad intrahospitalaria 5. Monitoree potasio estrechamente y reponga agresivamente según sea necesario 1.
Continuación de Insulina Intravenosa
Después de administrar la insulina subcutánea, continúe la infusión intravenosa por 1-2 horas adicionales 3 para asegurar niveles terapéuticos de insulina circulante antes de la suspensión completa.