What is the treatment for septic shock?

Penanganan Syok Septik

Berikan resusitasi cairan kristaloid segera dengan target tekanan arteri rata-rata ≥65 mmHg, mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam pertama, dan gunakan norepinefrin sebagai vasopresor lini pertama jika hipotensi menetap setelah resusitasi cairan adekuat. 1, 2, 3

Resusitasi Awal (0-6 Jam Pertama)

Resusitasi Cairan

• Kristaloid adalah pilihan utama untuk resusitasi cairan awal dan penggantian volume intravaskular 1
• Berikan bolus kristaloid 20 mL/kg dalam 5-10 menit, dapat diulang hingga >60 mL/kg jika diperlukan 1
• Target resusitasi dalam 6 jam pertama: 1
  • Tekanan vena sentral 8-12 mmHg
  • Tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥65 mmHg
  • Produksi urin ≥0.5 mL/kg/jam
  • Saturasi oksigen vena sentral ≥70%
• Kristaloid seimbang (balanced crystalloids) atau saline dapat digunakan, namun kristaloid seimbang mungkin lebih baik untuk menghindari abnormalitas asam-basa 1
• Albumin dapat ditambahkan pada kristaloid jika pasien memerlukan jumlah kristaloid yang substansial 1
• Hindari hydroxyethyl starch karena meningkatkan mortalitas dan gagal ginjal 1, 4, 5

Terapi Antimikroba

• Antibiotik intravena efektif harus diberikan dalam 1 jam pertama sejak identifikasi syok septik - setiap jam keterlambatan meningkatkan mortalitas 7.6-8% 1, 3
• Ambil minimal 2 set kultur darah sebelum antibiotik, tetapi jangan tunda pemberian antibiotik 1, 2
• Gunakan terapi kombinasi empiris dengan minimal 2 antibiotik dari kelas berbeda untuk menargetkan patogen yang paling mungkin 2, 3
• Mulai dengan beta-laktam spektrum luas seperti piperacillin-tazobactam atau meropenem 3
• Pertimbangkan pola resistensi lokal dan faktor risiko spesifik pasien 2

Kontrol Sumber Infeksi

• Identifikasi dan kendalikan sumber infeksi anatomis dalam 12 jam pertama 1, 3
• Evaluasi untuk abses, obstruksi, atau empiema yang memerlukan drainase 3
• Lepaskan perangkat intravaskular yang terinfeksi setelah akses vaskular alternatif tersedia 3

Terapi Vasopresor (Jika Hipotensi Menetap)

Pilihan Vasopresor

• Norepinefrin adalah vasopresor pilihan pertama dengan target MAP 65 mmHg 1, 2
• Jika agen tambahan diperlukan untuk mencapai MAP target: 1
  • Tambahkan vasopresin (hingga 0.03 unit/menit), atau
  • Tambahkan epinefrin
• Dopamin hanya sebagai alternatif pada pasien sangat terpilih (risiko takiaritmia rendah dan bradikardia absolut/relatif) 1
• Hindari dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal 1
• Dobutamin untuk pasien dengan hipoperfusi persisten meskipun loading cairan adekuat dan vasopresor, titrasi sesuai perfusi 1
• Pasang kateter arteri sesegera mungkin pada semua pasien yang memerlukan vasopresor 1

Terapi Kortikosteroid

• Jangan gunakan hidrokortison IV jika resusitasi cairan dan vasopresor adekuat dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik 1
• Jika stabilitas tidak tercapai, pertimbangkan hidrokortison 200 mg/hari 1
• Jangan gunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi pasien yang harus menerima hidrokortison 1
• Taper hidrokortison saat vasopresor tidak lagi diperlukan 1
• Kortikosteroid tidak boleh diberikan untuk sepsis tanpa syok 1

Produk Darah

• Transfusi sel darah merah hanya saat hemoglobin <7.0 g/dL dengan target 7.0-9.0 g/dL setelah hipoperfusi jaringan teratasi, kecuali ada iskemia miokard, hipoksemia berat, atau perdarahan akut 1
• Transfusi trombosit profilaksis saat hitung <10,000/mm³ tanpa perdarahan, atau <20,000/mm³ jika ada risiko perdarahan signifikan 1
• Hitung trombosit ≥50,000/mm³ untuk perdarahan aktif, operasi, atau prosedur invasif 1

Ventilasi Mekanik (Jika ARDS Berkembang)

• Target volume tidal 6 mL/kg berat badan prediksi 1, 2
• Tekanan plateau ≤30 cm H₂O 1, 2
• Terapkan PEEP untuk menghindari kolaps alveolar 1
• Elevasi kepala tempat tidur 30-45 derajat untuk mencegah pneumonia terkait ventilator 1, 2, 3
• Posisi prone untuk pasien ARDS dengan rasio PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg 1

De-eskalasi dan Monitoring

• Evaluasi ulang terapi antimikroba setiap hari untuk kemungkinan de-eskalasi 1, 2, 3
• Persempit spektrum antibiotik setelah 48-72 jam setelah identifikasi patogen dan kerentanan tersedia 3
• Hentikan terapi kombinasi dalam 3-5 hari jika terjadi perbaikan klinis 1, 2, 3
• Durasi antibiotik total 7-10 hari untuk sebagian besar infeksi berat 1, 2, 3
• Gunakan kadar prokalsitonin untuk memandu durasi antibiotik 2, 3
• Strategi cairan konservatif setelah hipoperfusi jaringan teratasi untuk menghindari memperburuk ARDS 1, 2

Perawatan Suportif

• Kontrol glukosa darah dengan target ≤180 mg/dL menggunakan protokol insulin 3
• Berikan heparin berat molekul rendah untuk profilaksis tromboemboli vena kecuali kontraindikasi 3
• Profilaksis ulkus stres dengan proton pump inhibitor atau antagonis reseptor H2 jika ada faktor risiko perdarahan GI 3
• Terapi penggantian ginjal jika gagal ginjal akut berkembang dengan indikasi definitif untuk dialisis 3

Peringatan Penting

• Hindari overload cairan - monitor untuk hepatomegali atau ronki selama resusitasi 1
• Jangan tunda antibiotik untuk menunggu kultur - ambil kultur dengan cepat tetapi prioritaskan pemberian antibiotik 1, 2
• Evaluasi ulang respons klinis dalam 6-12 jam 2
• Monitor tekanan intra-abdomen pada pasien yang memerlukan resusitasi cairan agresif 2