What is the recommended pain management approach for an adult patient with osteoarthritis undergoing total knee replacement?

Manajemen Nyeri Pasca Operasi Total Knee Replacement

Gunakan pendekatan multimodal yang menggabungkan anestesi umum dengan blok adductor canal (atau anestesi spinal dengan morfin intratekal) ditambah analgesik terjadwal (paracetamol dan NSAID/COX-2 inhibitor), dengan opioid kuat sebagai rescue untuk nyeri breakthrough intensitas tinggi. 1, 2

Teknik Anestesi dan Analgesia Regional Primer

Pilih salah satu dari dua pendekatan berikut:

• Anestesi umum + blok adductor canal sebagai teknik utama untuk pembedahan dan analgesia pasca operasi 1, 2
• Alternatif: Anestesi spinal dengan anestesi lokal + morfin intratekal 0.1 mg untuk pembedahan dan analgesia pasca operasi 1, 2

Untuk analgesia yang diperpanjang, gunakan teknik kateter blok adductor canal kontinyu daripada injeksi single-shot 1, 2

Protokol Analgesik Multimodal Terjadwal

Analgesik Dasar (Wajib untuk Semua Pasien)

• Paracetamol terjadwal (bukan PRN/bila perlu) sebagai analgesik baseline 3, 1, 2
• NSAID konvensional atau COX-2 inhibitor selektif kecuali ada kontraindikasi (gangguan ginjal, risiko perdarahan, penyakit kardiovaskular) 3, 1, 2
• Teknik pendinginan dan kompresi pada area operasi untuk mengurangi inflamasi lokal dan nyeri 1, 2

Analgesik Rescue Berdasarkan Intensitas Nyeri

• Untuk nyeri intensitas tinggi: Opioid kuat intravena (morfin, fentanyl) 3, 1, 2
• Untuk nyeri intensitas sedang hingga rendah: Opioid lemah (tramadol) 3, 1, 2

Algoritma Manajemen Nyeri Breakthrough Pasca Operasi

Jika pasien mengalami nyeri breakthrough meskipun sudah mendapat protokol multimodal:

1. Pastikan paracetamol dan NSAID/COX-2 inhibitor sudah diberikan terjadwal (bukan PRN) 1
2. Evaluasi intensitas nyeri menggunakan skala VAS/NRS:
   • Nyeri berat (VAS ≥7): Berikan opioid kuat IV (morfin 25-100 mcg/kg atau fentanyl 0.5-1.0 mcg/kg), titrasi sesuai efek 1
   • Nyeri sedang (VAS 4-6): Berikan opioid lemah (tramadol 1-1.5 mg/kg IV) 1
3. Pertimbangkan ketorolac IV 0.5-1 mg/kg (maksimal 30 mg dosis tunggal) sebagai adjuvan untuk mengurangi kebutuhan morfin, dapat dilanjutkan 0.15-0.2 mg/kg setiap 6 jam (maksimal 48 jam) 1
4. Jika blok regional belum dilakukan, pertimbangkan blok adductor canal atau femoral nerve block 1

Peringatan Penting dan Kesalahan yang Harus Dihindari

JANGAN Lakukan Hal Berikut:

• JANGAN gunakan analgesia epidural karena meningkatkan risiko efek samping serius tanpa manfaat superior dibanding blok saraf perifer 1, 4
• JANGAN kombinasikan blok femoral dan sciatic nerve karena bukti terbatas dan tidak konsisten, tanpa manfaat terbukti dibanding blok adductor canal saja 1, 4
• JANGAN berikan morfin atau anestesi lokal intra-artikular karena bukti efikasi analgesia tidak konsisten 1
• JANGAN resepkan opioid modified-release (termasuk patch transdermal) tanpa konsultasi spesialis 1
• JANGAN berikan opioid lebih dari 5-7 hari saat pasien pulang 1

Perhatian Khusus untuk Bilateral TKR:

• Kurangi dosis total anestesi lokal saat melakukan blok adductor canal bilateral untuk meminimalkan risiko toksisitas sistemik 1, 4
• Berhati-hati ekstra pada pasien usia lanjut atau dengan komorbiditas signifikan saat melakukan blok bilateral karena peningkatan risiko toksisitas anestesi lokal sistemik 1, 2, 4

Pertimbangan Tambahan

• Dexamethasone IV dosis tunggal 8-10 mg intraoperatif dapat diberikan untuk efek analgesik dan antiemetik 1
• Injeksi periartikular multimodal (termasuk teknik intraosseous) menunjukkan pengurangan nyeri yang signifikan secara statistik dan klinis pada periode awal pasca-TKA 5
• Pendekatan multimodal terbukti menurunkan skor nyeri, meningkatkan kepuasan pasien, mengurangi konsumsi opioid dan efek samping terkait, serta memperpendek lama rawat inap 6, 7, 8