What are the first, second, and third line treatments for typhoid fever?

Tatalaksana Demam Tifoid: Antibiotik Lini Pertama, Kedua, Ketiga dan Terapi Tambahan

Antibiotik Lini Pertama

Azithromycin adalah antibiotik lini pertama pilihan untuk demam tifoid, terutama di daerah dengan resistensi fluoroquinolone yang tinggi. 1

Dosis Azithromycin:

• Dewasa: 500 mg oral sekali sehari selama 7 hari 1
• Anak: 20 mg/kg/hari (maksimal 1 gram/hari) oral selama 7 hari 1, 2

Keunggulan Azithromycin:

• Risiko kegagalan klinis lebih rendah (OR 0.48) dibandingkan fluoroquinolone 1
• Lama rawat inap lebih singkat sekitar 1 hari dibandingkan fluoroquinolone 1
• Risiko relaps sangat rendah (OR 0.09) dibandingkan ceftriaxone 1, 3
• Tingkat kesembuhan 94% pada anak dengan demam tifoid 2

Peringatan Penting:

• Jangan gunakan ciprofloxacin secara empiris untuk kasus dari Asia Selatan atau Asia Tenggara karena resistensi mencapai 96% di beberapa wilayah 1
• Lebih dari 70% isolat S. typhi dari Asia Selatan resisten terhadap fluoroquinolone 1, 2

Antibiotik Lini Kedua

Ceftriaxone adalah pilihan lini kedua untuk demam tifoid yang resisten terhadap quinolone atau ketika terapi lini pertama gagal. 3

Dosis Ceftriaxone:

• Dewasa: 2-4 gram IV sekali sehari selama 5-7 hari 3
• Anak: 50-80 mg/kg/hari IV (maksimal 2 gram) sekali sehari selama 5-7 hari 1, 2

Indikasi Ceftriaxone:

• Kasus berat yang memerlukan rawat inap 2
• Demam tifoid yang terbukti resisten terhadap quinolone 3
• Strain multidrug resistant (resisten terhadap chloramphenicol, ampicillin, dan trimethoprim-sulfamethoxazole) 3

Karakteristik Ceftriaxone:

• Tingkat kesembuhan klinis 79-83% dalam uji acak 3
• Demam akan turun dalam 4-5 hari dengan terapi yang tepat 3
• Namun perlu diingat: Azithromycin memiliki tingkat relaps yang jauh lebih rendah (OR 0.09) dibandingkan ceftriaxone, sehingga azithromycin tetap pilihan superior bila tersedia 3

Antibiotik Lini Ketiga

Cefixime (Alternatif Oral):

• Dewasa: 400 mg oral sekali sehari 2
• Anak: 8 mg/kg/hari oral sekali sehari 2
• Durasi: 7-14 hari 2

Peringatan Kritis tentang Cefixime:

• WHO hanya mencantumkan cefixime sebagai opsi "alternatif", bukan lini pertama 1
• Tingkat kegagalan terapi 4-37.6% dalam praktik klinis 1
• Tingkat relaps 4-37.6% 1
• Wajib dilakukan test-of-cure pada minggu ke-1 karena tingkat kegagalan yang tinggi 1

Fluoroquinolone (Hanya dengan Konfirmasi Sensitivitas):

• Levofloxacin atau ciprofloxacin hanya boleh digunakan bila sensitivitas dikonfirmasi melalui kultur dan uji sensitivitas 1, 2
• Jangan gunakan secara empiris karena resistensi yang luas 1
• Kegagalan terapi dengan levofloxacin pada strain resisten mengakibatkan penyakit yang jauh lebih lama (76.4 jam vs 41.2 jam untuk strain sensitif) 1

Chloramphenicol (Pilihan Terakhir):

• Hanya dipertimbangkan sebagai opsi terakhir ketika tidak ada antibiotik lain yang tersedia 2
• Meskipun 97.8% isolat S. Typhi masih sensitif terhadap antibiotik lini pertama konvensional (ampicillin, chloramphenicol, cotrimoxazole) 4, namun tidak lagi menjadi pilihan utama

Terapi Tambahan Selain Antibiotik

1. Manajemen Cairan dan Elektrolit:

• Evaluasi ulang keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien dengan gejala persisten 2
• Penting untuk mencegah dehidrasi dan gangguan elektrolit

2. Manajemen Demam:

• Antipiretik untuk kontrol demam
• Ekspektasi penurunan demam dalam 4-5 hari dengan terapi antibiotik yang tepat 1, 3

3. Nutrisi:

• Dukungan nutrisi yang adekuat
• Diet lunak yang mudah dicerna selama fase akut

4. Monitoring Komplikasi:

• Perforasi intestinal terjadi pada 10-15% pasien dengan durasi penyakit lebih dari 2 minggu 1
• Intervensi bedah dengan eksisi sederhana dan penutupan diperlukan untuk perforasi, dengan tingkat keberhasilan hingga 88.2% 1
• Monitor tanda-tanda perforasi: nyeri abdomen akut, peritonitis

5. Isolasi dan Pencegahan:

• Higiene tangan yang ketat 1
• Praktik keamanan makanan dan air yang tepat 1

Algoritma Pemilihan Terapi

Langkah 1: Ambil Kultur Darah

• Selalu ambil kultur darah sebelum memulai antibiotik bila memungkinkan 1, 2
• Kultur darah memiliki hasil tertinggi dalam minggu pertama onset gejala 1

Langkah 2: Terapi Empiris Berdasarkan Geografi

• Kasus dari Asia Selatan/Tenggara: Mulai dengan azithromycin 1
• Kasus berat/sepsis: Mulai terapi spektrum luas setelah mengambil kultur, kemudian sesuaikan berdasarkan hasil sensitivitas 2
• Bayi <3 bulan: Gunakan cephalosporin generasi ketiga 2

Langkah 3: Evaluasi Respons Klinis

• Bila tidak ada respons pada hari ke-5, pertimbangkan resistensi atau diagnosis alternatif 1, 3
• Demam seharusnya turun dalam 4-5 hari 1, 3

Langkah 4: Transisi ke Terapi Oral

• Pasien yang awalnya mendapat antibiotik parenteral harus dialihkan ke regimen oral segera setelah terjadi perbaikan klinis dan suhu normal selama 24 jam 2

Langkah 5: Durasi Terapi

• Selesaikan kursus penuh 7 hari untuk mencegah relaps, yang terjadi pada 10-15% kasus yang tidak diobati dengan adekuat 1, 3
• Jangan hentikan antibiotik prematur meskipun demam sudah turun 1, 3

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan ciprofloxacin empiris untuk kasus dari Asia Selatan/Tenggara 1
• Jangan hentikan antibiotik terlalu dini 1, 3
• Jangan andalkan presentasi klinis saja untuk diagnosis; ambil kultur bila memungkinkan 2
• Jangan gunakan kombinasi ceftriaxone dengan levofloxacin - tidak ada bukti yang mendukung kombinasi ini 3
• Pertimbangkan pola resistensi lokal saat memilih terapi empiris 1, 2

Efek Samping yang Perlu Dimonitor

Azithromycin:

• Gejala gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen, dan diare 1
• Monitor interaksi obat, terutama obat yang memperpanjang interval QT 1