What is the first-line oral antibiotic for outpatient treatment of typhoid fever?

Antibiotik Oral Pilihan Pertama untuk Rawat Jalan Demam Tifoid

Azithromycin adalah antibiotik oral pilihan pertama untuk pengobatan rawat jalan demam tifoid, dengan dosis 500 mg sekali sehari selama 7 hari pada dewasa atau 20 mg/kg/hari (maksimal 1g/hari) selama 7 hari pada anak-anak. 1, 2

Mengapa Azithromycin adalah Pilihan Terbaik

Azithromycin menunjukkan keunggulan klinis yang signifikan dibandingkan antibiotik lain:

• Tingkat kegagalan klinis lebih rendah dengan odds ratio 0.48 (95% CI 0.26-0.89) dibandingkan fluoroquinolone 1
• Risiko relaps dramatis lebih rendah dengan odds ratio 0.09 (95% CI 0.01-0.70) dibandingkan ceftriaxone 1
• Lama rawat inap lebih singkat sekitar 1 hari dibandingkan fluoroquinolone (MD -1.04 hari, 95% CI -1.73 hingga -0.34 hari) 1
• Tingkat kesembuhan 94% pada anak dengan demam tifoid 2

Pertimbangan Pola Resistensi Geografis

Pemilihan antibiotik harus mempertimbangkan asal geografis pasien:

• Asia Selatan dan Asia Tenggara: Resistensi fluoroquinolone melebihi 70% dan mendekati 96% di beberapa wilayah, sehingga ciprofloxacin tidak boleh digunakan secara empiris 1, 3
• Azithromycin adalah pilihan lini pertama yang direkomendasikan untuk kasus dari wilayah ini 1
• Sub-Sahara Afrika: Ciprofloxacin masih dapat menjadi alternatif jika sensitivitas dikonfirmasi, namun tetap harus dilakukan kultur dan uji sensitivitas 4

Algoritma Pengobatan Rawat Jalan

Langkah 1: Mulai Terapi Empiris

• Azithromycin 500 mg oral sekali sehari selama 7 hari (dewasa) 1
• Azithromycin 20 mg/kg/hari oral sekali sehari selama 7 hari (anak-anak, maksimal 1g/hari) 1, 2

Langkah 2: Ambil Kultur Darah Sebelum Memulai Antibiotik

• Kultur darah memiliki sensitivitas hingga 80% pada minggu pertama onset gejala 3
• Hasil kultur akan memandu terapi definitif dan mengidentifikasi pola resistensi 4

Langkah 3: Monitor Respons Klinis

• Demam harus turun dalam 4-5 hari setelah terapi yang tepat 1, 4
• Jika tidak ada perbaikan klinis pada hari ke-5, pertimbangkan resistensi atau diagnosis alternatif 4

Langkah 4: Selesaikan Kursus Penuh

• Jangan hentikan antibiotik prematur meskipun demam sudah turun 4
• Penghentian dini meningkatkan risiko relaps hingga 10-15% 4

Alternatif Jika Azithromycin Tidak Tersedia atau Kontraindikasi

Pilihan Kedua: Cefixime

• Dosis dewasa: 400 mg oral sekali sehari 2
• Dosis anak: 8 mg/kg/hari oral sekali sehari 2
• Durasi: 7-14 hari 2
• Peringatan penting: Cefixime memiliki tingkat kegagalan 4-37.6% dan tingkat relaps yang lebih tinggi 1
• Wajib dilakukan test-of-cure pada 1 minggu karena tingkat kegagalan yang tinggi 1

Pilihan Ketiga: Fluoroquinolone (Hanya Jika Sensitivitas Dikonfirmasi)

• Ciprofloxacin: Hanya untuk kasus dari Sub-Sahara Afrika dengan sensitivitas terkonfirmasi 3, 5
• Tidak boleh digunakan empiris untuk kasus dari Asia Selatan/Tenggara 1, 4
• Label FDA menyetujui ciprofloxacin untuk demam tifoid (Enteric Fever) yang disebabkan oleh Salmonella typhi 5

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

1. Penggunaan Ciprofloxacin Empiris untuk Kasus Asia

• Jangan pernah gunakan ciprofloxacin secara empiris untuk kasus dari Asia Selatan atau Asia Tenggara 1, 4
• Resistensi fluoroquinolone sangat tinggi di wilayah ini (>70%) 1

2. Penghentian Antibiotik Prematur

• Selesaikan kursus penuh 7 hari bahkan jika demam sudah turun lebih awal 4
• Penghentian prematur meningkatkan risiko relaps secara signifikan 4

3. Tidak Mengambil Kultur Sebelum Memulai Antibiotik

• Selalu ambil kultur darah sebelum memulai antibiotik jika memungkinkan 2, 4
• Kultur memandu terapi definitif dan mengidentifikasi pola resistensi 4

Efek Samping dan Monitoring

Efek Samping Azithromycin yang Umum

• Gejala gastrointestinal: mual, muntah, nyeri perut, diare 1, 4
• Monitor interaksi obat yang memperpanjang interval QT 1, 4

Kapan Merujuk atau Rawat Inap

• Tidak ada perbaikan klinis pada hari ke-5 4
• Tanda-tanda komplikasi: perforasi intestinal (terjadi pada 10-15% pasien dengan durasi penyakit >2 minggu) 4
• Fitur sepsis atau ketidakstabilan klinis 3

Bukti Penelitian Pendukung

Studi terbaru menunjukkan azithromycin dan gatifloxacin memiliki efikasi yang sebanding dengan median waktu penurunan demam 106 jam pada kedua kelompok, dengan tingkat kegagalan pengobatan keseluruhan 9% 6. Namun, mengingat resistensi fluoroquinolone yang tinggi di Asia, azithromycin tetap menjadi pilihan yang lebih aman untuk terapi empiris 1, 7.