What is the best treatment approach for a patient with Restless Legs Syndrome (RLS), who has a history of insomnia and potential psychiatric comorbidities, and has tried various medications?

Traitement du Syndrome des Jambes Sans Repos

Les ligands alpha-2-delta (gabapentine, gabapentine enacarbil ou prégabaline) constituent le traitement de première ligne pour le syndrome des jambes sans repos, avec une recommandation forte et une certitude modérée des preuves, car ils offrent une efficacité supérieure sans le risque d'augmentation associé aux agonistes dopaminergiques. 1, 2, 3

Évaluation Initiale Obligatoire

Avant tout traitement pharmacologique, il est impératif de vérifier le statut martial :

• Doser la ferritine sérique et la saturation de la transferrine à jeun le matin, idéalement après avoir évité les suppléments de fer pendant au moins 24 heures 1, 2, 3
• Supplémenter en fer si ferritine ≤75 ng/mL ou saturation de la transferrine <20% (seuils différents de la population générale) 1, 2, 3
• Le carboxymaltose ferrique IV est fortement recommandé pour une correction rapide chez les patients répondant à ces paramètres ferriques 1, 2, 3
• Le sulfate ferreux oral constitue une alternative mais agit plus lentement 1, 2, 3

Éliminer les facteurs aggravants : alcool, caféine, médicaments antihistaminergiques, médicaments sérotoninergiques, médicaments antidopaminergiques, et traiter l'apnée obstructive du sommeil non traitée 1, 3

Traitement Pharmacologique de Première Ligne

Ligands Alpha-2-Delta (Choix Préférentiel)

Gabapentine :

• Débuter à 300 mg trois fois par jour (900 mg/jour au total) 1, 2, 3
• Titrer par paliers de 300 mg/jour tous les 3-7 jours jusqu'à atteindre une dose d'entretien de 1800-2400 mg/jour divisée en trois prises quotidiennes 1, 2
• Éviter absolument la monodose nocturne car elle ne traite pas les symptômes diurnes et offre une couverture sous-optimale sur 24 heures 1, 2

Prégabaline :

• Alternative fortement recommandée permettant une posologie biquotidienne avec une biodisponibilité potentiellement supérieure à la gabapentine 1, 2, 3
• Recommandation forte avec certitude modérée des preuves 1, 3

Gabapentine enacarbil :

• Prodrogue de la gabapentine, également fortement recommandée 1

Avantages par Rapport aux Agonistes Dopaminergiques

Les ligands alpha-2-delta évitent le phénomène d'augmentation (aggravation paradoxale des symptômes avec apparition plus précoce, intensité accrue et extension anatomique) observé avec l'utilisation à long terme des agonistes dopaminergiques 1, 4, 5

Médicaments à Éviter ou Utiliser avec Extrême Prudence

Agonistes dopaminergiques (NON recommandés en usage standard) :

• La pramipexole, le ropinirole et le rotigotine transdermique font l'objet de recommandations conditionnelles contre leur usage standard en raison du risque élevé d'augmentation 1, 2, 3
• Bien que le ropinirole ait démontré une efficacité dans les essais cliniques avec des taux de réponse de 53-73% versus 40-57% pour le placebo 6, le risque d'augmentation à long terme limite considérablement son utilisation 1, 3
• Ces agents peuvent uniquement être envisagés pour un traitement à court terme chez les patients qui privilégient le soulagement immédiat des symptômes plutôt que les effets indésirables à long terme 1, 3

Médicaments formellement contre-indiqués :

• La cabergoline est fortement déconseillée (recommandation forte, certitude modérée) 1, 3
• Le bupropion, la carbamazépine, le clonazépam et l'acide valproïque sont conditionnellement déconseillés 1, 3
• La lévodopa est déconseillée en usage standard (recommandation conditionnelle, certitude très faible) en raison du risque très élevé d'augmentation 1

Options de Deuxième Ligne pour les Cas Réfractaires

Opioïdes :

• L'oxycodone à libération prolongée et autres opioïdes à faible dose sont conditionnellement recommandés pour les cas modérés à sévères réfractaires 1, 2, 3
• Particulièrement efficaces pour traiter l'augmentation lors de la transition hors des agonistes dopaminergiques 1, 3
• Les études à long terme sur la méthadone et la buprénorphine montrent des risques relativement faibles d'abus et de surdosage chez les patients correctement sélectionnés, avec seulement de faibles augmentations de dose sur 2-10 ans 1, 4
• Attention : surveiller la dépression respiratoire et l'apnée centrale du sommeil, particulièrement chez les patients avec apnée obstructive du sommeil non traitée 1

Autres options :

• Stimulation nerveuse péronière bilatérale à haute fréquence (recommandation conditionnelle, certitude modérée) 1, 3
• Dipyridamole (recommandation conditionnelle, certitude faible) 1

Populations Spéciales

Insuffisance rénale terminale :

• Gabapentine conditionnellement recommandée (certitude très faible), débutant à 100 mg post-dialyse ou au coucher, maximum 200-300 mg/jour 1, 3
• Sucrose de fer IV si ferritine <200 ng/mL et saturation de la transferrine <20% (recommandation conditionnelle, certitude modérée) 1, 3
• Vitamine C conditionnellement recommandée (certitude faible) 1, 3

Pédiatrie :

• Sulfate ferreux conditionnellement recommandé si ferritine <50 ng/mL (certitude très faible) 1, 3

Pièges Critiques à Éviter

• Ne jamais débuter un agoniste dopaminergique comme traitement de première ligne en raison du risque d'augmentation 1, 2, 3
• Ne pas négliger la carence en fer même si la ferritine semble "normale" - les patients atteints de SJSR nécessitent des cibles de ferritine plus élevées (≥75 ng/mL) que la population générale 1, 2
• Ne pas arrêter brusquement un agoniste dopaminergique si le patient en prend déjà 2
• Surveiller régulièrement l'augmentation lors de l'utilisation d'agents dopaminergiques et les effets secondaires des ligands alpha-2-delta, particulièrement chez les patients avec apnée obstructive du sommeil ou bronchopneumopathie chronique obstructive non traitées 1
• Évaluer les risques de mésusage avant d'initier les ligands alpha-2-delta, car il existe des preuves croissantes que ces agents peuvent être détournés dans certaines populations 1

Considérations pour les Comorbidités Psychiatriques

Chez les patients avec insomnie et comorbidités psychiatriques potentielles :

• Les ligands alpha-2-delta améliorent le sommeil à ondes lentes et la douleur, offrant un bénéfice supplémentaire pour l'insomnie comorbide 7
• L'insomnie est présente chez environ 90% des personnes atteintes de SJSR et constitue la principale morbidité 1
• Surveiller les effets secondaires incluant somnolence et étourdissements, qui sont généralement transitoires et légers 1
• Éviter les médicaments antipsychotiques (comme la lurasidone) qui bloquent les récepteurs dopaminergiques et peuvent déclencher ou aggraver les symptômes du SJSR 1