What are the differential diagnoses and management strategies for a patient presenting with angioedema or urticaria (hives)?

Diagnósticos Diferenciales de Angioedema y Habones

Clasificación Inicial Basada en la Presencia de Habones

La presencia o ausencia de urticaria (habones) es el factor más crítico para determinar el mecanismo subyacente y guiar el enfoque diagnóstico. 1

Angioedema CON Habones (Mediado por Mastocitos)

• Urticaria ordinaria aguda o episódica: Causada por reacciones IgE-mediadas a alérgenos ambientales (látex, nueces, pescado), aditivos alimentarios o aspirina 1
• Urticaria ordinaria crónica: Aproximadamente 90% presenta habones con angioedema; 10% presenta solo angioedema sin habones visibles 1
• Urticaria autoinmune o autoalérgica: Asociada con autoanticuerpos liberadores de histamina IgG anti-FcεR1 2
• Reacciones alérgicas tipo I: Incluyen anafilaxia con manifestaciones como prurito, urticaria, angioedema, broncoespasmo y síntomas gastrointestinales 3
• Angioedema inducido por AINEs: Generalmente acompañado de urticaria por inhibición de ciclooxigenasa 1, 4

Angioedema SIN Habones (Mediado por Bradicinina)

• Angioedema hereditario (AEH) con deficiencia de C1-INH:
  • Tipo I (85% de casos): C1-INH antigénico y funcional bajos 5
  • Tipo II (15% de casos): C1-INH antigénico normal/elevado pero función baja 5
• AEH con C1-INH normal (AEH-nC1INH): Variantes genéticas en FXII, PLG, ANGPT1, KNG1, MYOF, HS3ST6, CPN1, DAB2IP 1, 5
• Deficiencia adquirida de C1-INH: C1q bajo (diferencia clave con formas hereditarias), asociado con linfoma o enfermedades autoinmunes 1, 5
• Angioedema inducido por inhibidores de ECA: Causa más común de angioedema sin habones, afecta 0.1-0.7% de pacientes, puede ocurrir después de años de uso continuo 4, 6
• Angioedema inducido por otros medicamentos: ARA-II, inhibidores de DPP-4, inhibidores de neprilisina, activadores de plasminógeno tisular 1, 4
• Angioedema idiopático: Diagnóstico de exclusión cuando no se identifica etiología con C1-INH normal y sin historia familiar 6

Diagnósticos Diferenciales Adicionales

Vasculitis Urticarial

• Características distintivas: Lesiones que duran >24 horas, dejan hiperpigmentación residual o púrpura, pueden ser dolorosas en lugar de pruriginosas 1
• Biopsia cutánea lesional esencial: Muestra leucocitoclasia, daño endotelial, depósito de fibrina perivascular y extravasación de eritrocitos 1
• Evaluación de complemento: C3 y C4 para distinguir enfermedad normocomplementémica (mejor pronóstico) de hipocomplementémica (peor pronóstico) 1

Urticarias Físicas

• Dermografismo: Habones lineales tras rascado o presión sobre la piel 1
• Urticaria por frío: Desencadenada por exposición al frío 1
• Urticaria colinérgica: Habones pequeños tras ejercicio, calor o estrés emocional 1
• Urticaria por presión retardada: Edema profundo 4-6 horas después de presión sostenida 1
• Pueden coexistir con urticaria ordinaria 1

Imitadores de Angioedema (Diagnósticos que NO son Angioedema)

• Linfedema: Edema con fóvea, crónico, no resuelve espontáneamente 7
• Mixedema: Asociado con hipotiroidismo 7
• Síndrome de vena cava superior: Edema facial con circulación colateral visible 7
• Angioedema facticio: Requiere documentación fotográfica, laringoscópica o por imagen para excluir 1, 7

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Confirmar Angioedema Verdadero

• Obtener evidencia fotográfica, laringoscópica o por imagen durante los ataques para diferenciar angioedema verdadero de imitadores 1, 7
• Para ataques abdominales: TC o ultrasonido mostrando edema de pared intestinal y líquido intraperitoneal confirma angioedema abdominal verdadero 1, 7

Paso 2: Determinar Presencia de Habones

• Si HAY habones: Considerar mecanismos mediados por mastocitos (histamina) 1, 4
• Si NO hay habones: Considerar mecanismos mediados por bradicinina o formas idiopáticas 1, 4

Paso 3: Evaluación de Laboratorio Inicial

Para angioedema SIN habones:

• C4 sérico: Prueba de tamizaje inicial con sensibilidad del 95% entre ataques y casi 100% durante ataques para deficiencia de C1-INH 1, 5
• Si C4 bajo: Medir C1-INH antigénico y funcional para confirmar deficiencia 1, 5
• Si se sospecha deficiencia adquirida: Agregar C1q (bajo en adquirida, normal en hereditaria) y anticuerpos anti-C1-INH 1, 5

Para angioedema CON habones:

• Biometría hemática completa con diferencial: Detectar eosinofilia (infecciones helmínticas) o leucopenia (lupus) 1
• VSG o PCR: Normal en urticaria ordinaria crónica, elevada en vasculitis urticarial y síndromes autoinflamatorios 1
• Autoanticuerpos tiroideos y función tiroidea: Especialmente si se sospecha etiología autoinmune 1
• IgE total: Niveles elevados sugieren urticaria espontánea crónica autoalérgica 4, 5
• IgG anti-TPO: Niveles elevados indican urticaria espontánea crónica autoinmune 5

Paso 4: Revisión Exhaustiva de Medicamentos

• Suspender inmediatamente inhibidores de ECA si el paciente los toma; la propensión a hincharse puede continuar hasta 6 semanas después de la suspensión 1, 4, 5
• Evaluar otros medicamentos culpables: ARA-II, AINEs, inhibidores de DPP-4, inhibidores de neprilisina 1, 4, 5
• Evitar aspirina y AINEs en pacientes con urticaria sensible a aspirina 1
• Evitar estrógenos en AEH 1

Paso 5: Pruebas Genéticas (Si Indicado)

• Para pacientes con C1-INH normal que no responden a antihistamínicos y omalizumab: Considerar secuenciación genética dirigida para variantes patogénicas conocidas de AEH (FXII, PLG, ANGPT1, KNG1, MYOF, HS3ST6, CPN1, DAB2IP) 1, 5
• Historia familiar fuertemente sugestiva pero no requerida: Penetrancia variable, mutaciones de novo y sesgo de recuerdo limitan la confiabilidad de la historia familiar 1

Paso 6: Prueba Terapéutica para Diferenciar Mecanismos

Angioedema mediado por mastocitos:

• Responde a: Antihistamínicos H1 de segunda generación, corticosteroides, epinefrina 1, 4
• Epinefrina IM inmediata para síntomas significativos o compromiso de vía aérea 7, 3

Angioedema mediado por bradicinina:

• NO responde a: Antihistamínicos, corticosteroides o epinefrina 4, 6, 8
• Responde a: C1-INH derivado de plasma, icatibant, ecallantide 7, 8

Características Clínicas Distintivas por Ubicación

Patrones de Ubicación que Sugieren AEH

• Frecuencia significativamente mayor de afectación de extremidades, laringe y tracto gastrointestinal en pacientes con AEH comparado con otras formas 4
• Hinchazón de lengua particularmente frecuente en AEH-PLG 4
• Ataques abdominales pueden simular abdomen agudo quirúrgico; la imagen mostrando edema de pared intestinal es crítica para el diagnóstico 1, 4

Características Temporales

• Duración >24 horas: Sugiere formas no histaminérgicas o vasculitis urticarial 1, 5
• Resolución espontánea en 2-5 días: Típico de AEH 6
• Lesiones que dejan hiperpigmentación: Sugieren vasculitis urticarial 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Asumir que el Angioedema Inducido por Inhibidores de ECA Solo Ocurre Temprano

• El angioedema puede desarrollarse después de muchos años de terapia estable 1, 4, 5
• Mayor riesgo en: Afroamericanos, fumadores, pacientes mayores y mujeres 4, 5

Trampa 2: Tratar Angioedema Mediado por Bradicinina con Terapias para Mastocitos

• La epinefrina, antihistamínicos y corticosteroides son ineficaces para angioedema mediado por bradicinina y retrasan la terapia apropiada 4, 5, 8
• Usar tratamientos específicos para bradicinina: C1-INH, icatibant o ecallantide 7, 8

Trampa 3: Excluir AEH Basándose en Niveles Normales de C1-INH

• AEH con C1-INH normal existe y requiere pruebas genéticas 1, 5
• No asumir que C1-INH normal descarta AEH hereditario 5

Trampa 4: Realizar Investigaciones Extensas en Todos los Pacientes

• No se requieren investigaciones para urticaria aguda/episódica excepto cuando lo sugiera la historia 1
• No se requieren investigaciones para la mayoría de pacientes con urticaria ordinaria crónica leve que responden a antihistamínicos H1 1
• Las investigaciones deben ser guiadas por la historia clínica y el patrón de presentación 1

Trampa 5: Ignorar el Compromiso Laríngeo

• Tratar como emergencia médica que requiere intervención inmediata y monitoreo en instalación capaz de intubación de emergencia o traqueostomía 7, 8
• El edema laríngeo puede llevar a asfixia fatal 6, 8, 9

Consideraciones Especiales por Población

Mujeres en Edad Reproductiva

• AEH-FXII frecuentemente desencadenado por estrógenos con edad promedio de inicio a los 20 años 7
• Evitar anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal en pacientes con AEH 1, 7

Pacientes con Enfermedades Linfoproliferativas o Autoinmunes

• Considerar deficiencia adquirida de C1-INH en pacientes mayores de 40 años con inicio reciente de síntomas 1, 5, 2
• Tamizaje de paraproteínas si se sospecha deficiencia adquirida 5