What is the recommended management approach for a patient with a history of daily methamphetamine use and past long-term diphenhydramine hydrochloride use, who has been immobile for a prolonged period?

Prise en charge d'un patient avec antécédents d'usage quotidien de méthamphétamine et d'usage prolongé de diphenhydramine (arrêté il y a plus de 10 ans) et immobilisation prolongée

Pour ce patient avec antécédents d'usage de méthamphétamine et immobilisation prolongée, la priorité absolue est la prévention et le dépistage des complications thromboemboliques, la mobilisation précoce, et l'évaluation cardiovasculaire complète compte tenu du risque de cardiomyopathie induite par la méthamphétamine.

Évaluation cardiovasculaire prioritaire

L'usage chronique de méthamphétamine cause une cardiomyopathie toxique par toxicité myocardique médiée par les catécholamines, vasospasme coronarien, athérosclérose accélérée et dommages myocytaires directs. 1

• Obtenir un ECG immédiatement pour évaluer l'ischémie cardiaque, les arythmies ou autres complications cardiovasculaires 2
• Mesurer les biomarqueurs cardiaques (troponine) pour évaluer les lésions myocardiques, car l'usage prolongé de méthamphétamine est associé à la myocardite, la vascularite nécrosante, l'hypertension pulmonaire et la cardiomyopathie 3
• L'usage chronique de méthamphétamine provoque des dommages myocytaires progressifs indépendants de l'ischémie, probablement par stress oxydatif et dysfonction mitochondriale 1

Gestion de l'immobilisation prolongée

La mobilisation précoce est essentielle pour prévenir les complications thromboemboliques, particulièrement chez un patient avec facteurs de risque cardiovasculaires préexistants.

• Évaluer le risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire compte tenu de l'immobilisation prolongée
• Initier une prophylaxie thromboembolique appropriée selon les protocoles standards
• Débuter la mobilisation progressive dès que médicalement possible
• Surveiller les signes de rhabdomyolyse si l'immobilisation était associée à une compression musculaire prolongée 2

Considérations spécifiques à la méthamphétamine

L'usage chronique de méthamphétamine entraîne une athérosclérose accélérée par dysfonction endothéliale, augmentation de l'agrégation plaquettaire et hypertension chronique. 1

• Traiter comme un patient à risque cardiovasculaire élevé même en l'absence d'usage actif 3
• Éviter absolument les bêta-bloquants si signes d'intoxication aiguë récente (euphorie, tachycardie, hypertension), car ils peuvent aggraver le vasospasme coronarien par stimulation alpha-adrénergique non opposée 3, 2, 4
• Si le patient n'a pas de signes d'intoxication aiguë, les thérapies standards incluant les bêta-bloquants peuvent être utilisées si indiquées 2

Gestion des douleurs si nécessaires

Utiliser des analgésiques conventionnels incluant les opioïdes pour traiter agressivement toute condition douloureuse, avec des doses potentiellement plus élevées administrées à intervalles plus courts en raison de la tolérance croisée. 3

• Prescrire des doses continues programmées plutôt que des doses au besoin 3
• Éviter les opioïdes agonistes-antagonistes mixtes car ils peuvent précipiter un syndrome de sevrage aigu 3
• Rassurer le patient que ses antécédents d'addiction n'empêcheront pas une gestion adéquate de la douleur 3

Considérations concernant la diphenhydramine

L'arrêt de la diphenhydramine il y a plus de 10 ans n'a pas d'implications cliniques actuelles pour la gestion, mais il faut noter le potentiel additif de cette substance. 5

• Éviter la diphenhydramine chez ce patient compte tenu de ses antécédents d'usage prolongé et du risque de dépendance 3, 5
• La diphenhydramine est identifiée comme médicament inapproprié pouvant induire le delirium, particulièrement chez les patients avec antécédents de toxicomanie 3
• Si une réaction allergique sévère nécessite un antihistaminique, considérer des alternatives à la diphenhydramine 3

Surveillance et complications potentielles

Les patients nécessitent une surveillance cardiovasculaire étroite compte tenu des effets à long terme de la méthamphétamine sur le système cardiovasculaire. 3, 1

• Surveiller la fonction cardiaque, particulièrement si symptômes de dyspnée, fatigue ou œdème suggérant une cardiomyopathie 1
• Évaluer les facteurs de risque d'athérosclérose et initier une modification des facteurs de risque incluant les statines et la cessation tabagique si applicable 3
• L'usage prolongé de méthamphétamine est associé à une morbidité et mortalité accrues non limitées au système nerveux central 6

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais administrer de bêta-bloquants en présence de signes d'intoxication aiguë à la méthamphétamine 3, 2, 4
• Ne pas sous-estimer le risque cardiovasculaire même après cessation de l'usage de méthamphétamine, car les dommages structurels persistent 1, 6
• Ne pas utiliser de médicaments anticholinergiques comme la diphenhydramine chez les patients avec antécédents de toxicomanie 3
• Ne pas négliger la prophylaxie thromboembolique appropriée pendant l'immobilisation prolongée