What are the recommended medications for managing delirium in patients?

Medikamente zur Behandlung von Delir

Bei leichtem bis mittelschwerem Delir sollten Haloperidol und Risperidon NICHT verwendet werden, da sie keinen nachweisbaren Nutzen zeigen; stattdessen sind Olanzapin, Quetiapin oder Aripiprazol die bevorzugten Optionen für symptomatische Behandlung, wenn pharmakologische Intervention erforderlich ist. 1, 2

Grundprinzipien der Delirbehandlung

Die Behandlung muss immer mit der Identifikation und Korrektur der zugrunde liegenden Ursachen beginnen, nicht mit Medikamenten. 1, 3

Reversible Ursachen behandeln (Priorität vor Medikamenten):

• Hyperkalzämie: Intravenöse Bisphosphonate (Pamidronat oder Zoledronat) können Hyperkalzämie kontrollieren und Delir in erheblicher Anzahl von Fällen umkehren 1, 3
• Opioid-induziertes Delir: Opioid-Rotation zu Fentanyl oder Methadon ist eine wirksame Strategie (äquianalgetische Dosis um 30-50% reduzieren) 1, 3
• SIADH: Absetzen der verursachenden Medikamente, Flüssigkeitsrestriktion und ausreichende orale Salzzufuhr 1, 3
• Hypomagnesiämie: Magnesiumersatz 1, 3
• Infektionen: Behandeln, wenn dies mit den Behandlungszielen des Patienten übereinstimmt 1

Pharmakologische Behandlung: Wann und Was

Indikationen für Medikamente:

Medikamente sollten nur verwendet werden bei: 1, 2

• Schwerer Agitation mit Sicherheitsrisiko für Patient oder andere
• Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen, Illusionen)
• Anhaltenden belastenden Delirsymptomen trotz nicht-pharmakologischer Maßnahmen

Erstlinienmedikamente (bei Bedarf für symptomatische Behandlung):

Olanzapin: 1, 2

• Dosierung: 2,5-5 mg oral als Anfangsdosis (alle 12 Stunden bei regelmäßiger Dosierung)
• Vorteile: Kann Nutzen bei symptomatischer Behandlung von Delir bieten; weniger wahrscheinlich extrapyramidale Nebenwirkungen als andere atypische Antipsychotika
• Vorsicht: Sedierend; kann orthostatische Hypotonie verursachen; Dosis bei älteren Patienten und Leberfunktionsstörung reduzieren
• Nur oral verfügbar

Quetiapin: 1, 2, 3

• Dosierung: 50-100 mg oral/sublingual zweimal täglich
• Vorteile: Kann Nutzen bei symptomatischer Behandlung von Delir bieten
• Empfohlen als Erstlinienmedikament zusammen mit Olanzapin 2

Aripiprazol: 1, 2

• Dosierung: 5 mg oral oder i.m. als Anfangsdosis (alle 24 Stunden bei regelmäßiger Dosierung)
• Vorteile: Weniger wahrscheinlich extrapyramidale Nebenwirkungen
• Vorsicht: Cytochrom P450 2D6 und 3A4 Arzneimittelinteraktionen; Dosis bei älteren Patienten reduzieren

NICHT empfohlene Medikamente für leichtes bis mittelschweres Delir:

Haloperidol und Risperidon zeigen KEINEN nachweisbaren Nutzen bei der symptomatischen Behandlung von leichtem bis mittelschwerem Delir und werden in diesem Kontext NICHT empfohlen. 1, 3

Haloperidol - Nur für schwere Agitation mit Sicherheitsrisiko:

Haloperidol sollte NUR für schwere Agitation reserviert werden, die ein Sicherheitsrisiko darstellt. 2, 3

• Dosierung bei schwerer Agitation: 0,5-2 mg alle 1 Stunde nach Bedarf bis Episode unter Kontrolle ist 3
• Dosierung bei weniger schweren Fällen: 0,5-1 mg zweimal täglich 3
• Vorsicht: Kann selbst Delir verschlimmern; extrapyramidale Nebenwirkungen; QTc-Verlängerung

Risperidon - Begrenzte Rolle:

• Dosierung: 0,5 mg oral als Anfangsdosis (bis zu alle 12 Stunden bei regelmäßiger Dosierung) 1
• Vorsicht: Erhöhtes Risiko für extrapyramidale Nebenwirkungen bei Dosis > 6 mg/24 h; kann Schlaflosigkeit, Agitation verursachen 1, 4
• Nicht empfohlen für leichtes bis mittelschweres Delir 1

Benzodiazepine: Spezifische Indikationen

Benzodiazepine sollten NICHT als Erstlinienbehandlung für Delir verwendet werden, außer bei Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzug. 1, 5, 6

Wann Benzodiazepine zu verwenden sind:

• Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzug: Behandlung der Wahl als Monotherapie 1
• Refraktäre Agitation: Nur wenn hohe Dosen von Antipsychotika versagt haben 1, 3
• Krisenmedikation: Bei schwerer Agitation und Belastung 1

Midazolam: 1

• Dosierung: 2,5 mg s.c. oder i.v. alle 1 Stunde nach Bedarf (bis zu 5 mg Maximum)
• Bei älteren/gebrechlichen Patienten: 0,5-1 mg s.c./i.v. alle 1 Stunde nach Bedarf

Lorazepam: 1, 5, 6

• Dosierung: 1 mg s.c. oder i.v. als Anfangsdosis (bis zu 2 mg Maximum)
• Bei älteren/gebrechlichen Patienten: 0,25-0,5 mg s.c./i.v. alle 1 Stunde nach Bedarf
• Vorteil: Schneller Wirkungseintritt, kürzere Wirkdauer, kein Risiko der Akkumulation 6

WARNUNG: Benzodiazepine können selbst Delir verursachen oder verschlimmern; Todesfälle wurden bei gleichzeitiger Anwendung mit hochdosiertem Olanzapin berichtet 1

Spezielle Situation: Hypoaktives Delir

Methylphenidat kann die Kognition bei hypoaktivem Delir verbessern, bei dem weder Wahnvorstellungen noch Wahrnehmungsstörungen vorhanden sind und für das keine Ursache identifiziert wurde. 1, 3

Dosierungsprinzipien

• Beginnen Sie mit Bedarfsmedikation (PRN), nicht mit regelmäßiger Dosierung 1
• Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis 1, 7
• Regelmäßige Dosierung nur bei anhaltenden belastenden Symptomen, für kürzeste Zeit möglich 1
• Setzen Sie alle Antipsychotika sofort nach Auflösung der belastenden Symptome ab 2

Häufige Fallstricke

• Antipsychotika und Benzodiazepine können selbst erhöhte Agitation und Delir verursachen 1
• Agitation kann mit Schmerzen verwechselt werden, was zu höheren Opioiddosen führt, die Delir verschlimmern können 3
• Hypoaktives Delir wird oft aufgrund seiner subtilen Präsentation unterdiagnostiziert 3
• Benzodiazepine allein können Delir verschlimmern und sollten nur bei Alkohol-/Sedativa-Entzug oder wenn Agitation refraktär gegenüber Antipsychotika ist, verwendet werden 3
• Kein Medikament ist derzeit weltweit für die Behandlung von Delir zugelassen 1

Patientenaufklärung und Familienunterstützung

Familien sollten präventiv Zugang zu Informationen über Delir haben, mit schriftlichen Materialien ergänzt durch psychologische Unterstützung, wenn Delir auftritt. 1, 2