Why is the dose of epinephrine (adrenaline) reduced in local anesthetic toxicity?

Fisiopatología de la Reducción de Dosis de Epinefrina en Intoxicación por Anestésico Local

La epinefrina debe administrarse en dosis reducidas durante la toxicidad sistémica por anestésicos locales porque las dosis estándar pueden empeorar la inestabilidad cardiovascular y reducir la efectividad de la terapia con emulsión lipídica, que es el tratamiento de primera línea para esta emergencia. 1

Mecanismo Fisiopatológico de la Toxicidad Cardiovascular

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) ocurre cuando una dosis excesiva del anestésico entra al sistema arterial o venoso, causando colapso cardiovascular refractario y convulsiones. 1 Los mecanismos principales incluyen:

• Bloqueo de canales de sodio cardíacos: Los anestésicos locales, especialmente los de alta potencia como bupivacaína, bloquean primariamente los canales de sodio en el miocardio, causando depresión cardiovascular severa y arritmias letales. 2

• Alteración de la conducción eléctrica: Este bloqueo de canales de sodio produce disritmias cardíacas que pueden progresar a asistolia o actividad eléctrica sin pulso (PEA). 3, 4

• Depresión miocárdica directa: Los anestésicos locales ejercen efectos inotrópicos negativos directos sobre el músculo cardíaco, reduciendo la contractilidad. 2

Por Qué la Epinefrina Debe Reducirse

Las guías internacionales de reanimación cardiovascular recomiendan explícitamente reducir las dosis de epinefrina durante el paro cardíaco por toxicidad de anestésicos locales por las siguientes razones fisiopatológicas: 1

Interferencia con la Terapia con Emulsión Lipídica

• Antagonismo del tratamiento definitivo: Estudios animales controlados demostraron que la epinefrina en dosis altas (0.1 mg/kg y 0.01-0.025 mg/kg) no proporciona beneficio adicional cuando se combina con emulsión lipídica, y puede interferir con el mecanismo de "atrapamiento" del anestésico local por los lípidos. 1

• La emulsión lipídica es superior: Dos estudios animales controlados mostraron que la emulsión lipídica mejoró la tasa de retorno a circulación espontánea (ROSC) en comparación con la terapia vasopresora (vasopresina y epinefrina) cuando se combinó con soporte vital básico. 1

Efectos Adversos de Dosis Altas de Epinefrina

• Aumento del consumo miocárdico de oxígeno: La epinefrina aumenta la demanda de oxígeno del miocardio a través de estimulación β1-adrenérgica (efecto inotrópico y cronotrópico positivo), lo cual es perjudicial en un corazón ya comprometido por el bloqueo de canales de sodio. 5

• Vasoconstricción periférica excesiva: La estimulación α1-adrenérgica causa vasoconstricción periférica intensa, aumentando la poscarga y empeorando la función cardíaca deprimida. 5

• Hiperglucemia y acidosis láctica: La epinefrina aumenta la glucogenólisis, reduce la captación de glucosa por los tejidos e inhibe la liberación de insulina, resultando en hiperglucemia y aumento del ácido láctico sanguíneo, lo cual puede empeorar la acidosis metabólica ya presente durante el paro cardíaco. 5

Protocolo de Tratamiento Recomendado

Las guías de la Academia Americana de Pediatría establecen el siguiente algoritmo para el manejo de LAST: 1

1. Obtener ayuda inmediata y alertar a la instalación más cercana con capacidad de bypass cardiopulmonar. 1

2. Ventilar con oxígeno al 100% y proporcionar soporte de vía aérea/ventilatorio con compresiones torácicas según sea necesario. 1

3. Evitar vasopresina, bloqueadores de canales de calcio, β-bloqueadores o anestésico local adicional. 1

4. Reducir las dosis de epinefrina (sin especificar dosis exacta, pero implica usar menos que las dosis estándar de ACLS). 1

5. Administrar emulsión lipídica al 20% como tratamiento de primera línea: 1

   • Bolo inicial: 1.5 mL/kg durante ~1 minuto para atrapar el anestésico local amídico no unido
   • Repetir el bolo una o dos veces si persiste el colapso cardiovascular
   • Iniciar infusión: 0.25 mL/kg/min hasta que se restaure la circulación
   • Duplicar la velocidad de infusión si la presión arterial permanece baja
   • Continuar la infusión durante al menos 10 minutos después de lograr estabilidad circulatoria
   • Límite superior recomendado: ~10 mL/kg

6. Manejo de convulsiones: Benzodiazepinas preferidas (midazolam IV 0.1-0.2 mg/kg); evitar propofol si hay inestabilidad cardiovascular. 1

7. Soporte hemodinámico adicional: Un bolo de líquidos de 10-20 mL/kg de solución salina balanceada y una infusión de fenilefrina (0.1 μg/kg/min para comenzar) pueden ser necesarios para corregir la vasodilatación periférica. 1

Consideraciones Clínicas Importantes

• Esfuerzos de reanimación prolongados: Pueden ser necesarios esfuerzos de reanimación prolongados en casos de LAST, ya que la emulsión lipídica requiere tiempo para redistribuir el anestésico local fuera del miocardio. 1

• Evidencia contradictoria limitada: Un estudio animal controlado mostró ventaja de supervivencia con vasopresina y epinefrina sobre la terapia con emulsión lipídica en un modelo de asistolia inducida por bupivacaína en dosis bajas y asfixia, pero este hallazgo es atípico y puede reflejar un modelo específico de toxicidad combinada. 1

• Prevención es fundamental: La mejor estrategia es prevenir LAST mediante aspiración cuidadosa, inyección incremental, uso de dosis mínimas efectivas, y adición de epinefrina (2.5-5 μg/mL) como marcador intravascular cuando se administran dosis grandes. 6, 7