What is the most appropriate initial treatment approach for a 60-year-old male with advanced prostate cancer, bone metastasis, and elevated PSA, who is treatment-naive?

Terapi Kanker Prostat Metastasis Tulang dengan PSA >100

Untuk pasien laki-laki 60 tahun dengan kanker prostat metastasis tulang yang belum pernah mendapat terapi (treatment-naïve), terapi kombinasi triplet (ADT + docetaxel + inhibitor reseptor androgen) adalah pilihan terbaik jika pasien fit untuk kemoterapi, karena memberikan keuntungan survival yang signifikan dibandingkan terapi hormonal saja. 1, 2

Rekomendasi Terapi Berdasarkan Status Fungsional Pasien

Pasien Fit untuk Kemoterapi (Pilihan Utama)

Terapi triplet adalah standar terkini untuk penyakit metastasis hormone-sensitive: 1, 2

• ADT (triptorelin/leuprolide/goserelin) + docetaxel + darolutamide meningkatkan 4-year overall survival menjadi 62.7% vs 50.4% dengan plasebo (HR 0.68, P<0.001) 2
• Alternatif: ADT + docetaxel + abiraterone juga menunjukkan benefit survival yang substansial 2
• European Society for Medical Oncology (ESMO) 2015 secara eksplisit merekomendasikan ADT + docetaxel sebagai terapi lini pertama untuk penyakit metastasis hormone-naïve pada pasien yang fit untuk kemoterapi dengan level of evidence I, grade A 1

Protokol pemberian: 1, 2

• Docetaxel 75 mg/m² setiap 3 minggu untuk 6 siklus
• ADT kontinyu (LHRH agonis atau antagonis)
• Inhibitor reseptor androgen (darolutamide atau abiraterone) dimulai bersamaan dan dilanjutkan

Pasien Tidak Fit untuk Kemoterapi

ADT kontinyu sebagai monoterapi adalah pilihan jika pasien tidak dapat mentoleransi kemoterapi: 1

• Bilateral orchiectomy atau LHRH agonis (leuprolide, goserelin, triptorelin) adalah pilihan setara 1
• LHRH antagonis (degarelix) dapat dipertimbangkan untuk menghindari testosterone flare 1, 2
• Penting: Jika menggunakan LHRH agonis, berikan antiandrogen (bicalutamide) selama 3-4 minggu pertama untuk mencegah flare phenomenon, terutama pada pasien dengan risiko tinggi komplikasi akut dari metastasis (seperti kompresi medula spinalis) 1

Terapi yang TIDAK Direkomendasikan

Combined androgen blockade (CAB) rutin tidak direkomendasikan: 1, 2

• Meta-analisis 27 studi menunjukkan benefit survival minimal (5-year survival 25.4% vs 23.6% dengan kastrasi saja, P=0.11) dengan toksisitas tambahan 2
• ESMO tidak merekomendasikan penambahan antiandrogen rutin pada terapi kastrasi sebagai lini pertama 2

Monoterapi antiandrogen tidak boleh diberikan: 1

• Bicalutamide monoterapi menunjukkan survival inferior dibandingkan kastrasi 1
• Steroidal antiandrogen monotherapy tidak boleh ditawarkan 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini

Dengan PSA >100 dan metastasis tulang, pasien ini memiliki prognosis yang memerlukan terapi agresif: 1, 2

• Risiko tinggi untuk skeletal-related events memerlukan pertimbangan bone-targeted therapy 1
• Zoledronic acid atau denosumab dapat dipertimbangkan untuk mencegah komplikasi skeletal, meskipun tidak rutin direkomendasikan pada fase hormone-naïve 1

Monitoring yang diperlukan: 2

• Baseline dan monitoring periodik: kadar testosterone, PSA, faktor risiko kardiovaskular, kesehatan tulang
• Testosterone harus dikonfirmasi mencapai kadar kastrasi (<50 ng/dL atau <1.7 nmol/L) 2
• PSA dimonitor setiap 3-6 bulan 2
• Bone scan dan CT abdomen-pelvis untuk baseline imaging 1

Algoritma Keputusan Klinis

1. Evaluasi fitness untuk kemoterapi (status performa, komorbiditas, fungsi organ) 1, 2
2. Jika fit: Mulai terapi triplet (ADT + docetaxel + darolutamide/abiraterone) 1, 2
3. Jika tidak fit: Mulai ADT kontinyu (LHRH agonis + antiandrogen 3-4 minggu pertama, atau LHRH antagonis) 1
4. Hindari: Combined androgen blockade rutin, monoterapi antiandrogen 1, 2

Peringatan Penting

Testosterone flare dengan LHRH agonis dapat menyebabkan komplikasi serius: 1

• Pada pasien dengan risiko tinggi kompresi medula spinalis atau obstruksi ureter, pertimbangkan bilateral orchiectomy, LHRH antagonis, atau antiandrogen monoterapi sementara daripada LHRH agonis 1
• Jika LHRH agonis dipilih, antiandrogen wajib diberikan 3-4 minggu pertama 1

Intermittent ADT tidak direkomendasikan untuk penyakit metastasis hormone-naïve: 1

• Hanya dipertimbangkan jika ada intoleransi signifikan terhadap continuous ADT 1