Is 100 mg of cilostazol once daily appropriate for a patient with a history of medulla oblongata infarct?

Cilostazol 100 mg Sekali Sehari: Tidak Direkomendasikan

Cilostazol harus diberikan pada dosis 100 mg dua kali sehari, bukan sekali sehari, untuk pasien dengan riwayat infark medula oblongata. Dosis sekali sehari tidak didukung oleh bukti klinis dan tidak akan memberikan efek terapeutik yang optimal.

Dosis yang Benar Berdasarkan Pedoman

Dosis standar cilostazol yang disetujui FDA adalah 100 mg dua kali sehari (bid), bukan sekali sehari. 1

• Semua uji klinis yang menunjukkan efikasi cilostazol menggunakan dosis 100 mg dua kali sehari 2, 1
• Studi CSPS-2 yang membandingkan cilostazol dengan aspirin pada pasien stroke iskemik menggunakan cilostazol 100 mg dua kali sehari 2
• Pedoman American College of Chest Physicians merekomendasikan cilostazol 100 mg dua kali sehari sebagai pengganti aspirin atau clopidogrel dalam terapi antiplatelet ganda 2

Farmakokinetik yang Mendukung Dosis Dua Kali Sehari

Waktu paruh cilostazol adalah 11 jam, yang memerlukan pemberian dua kali sehari untuk mempertahankan kadar terapeutik. 2

• Cilostazol dimetabolisme secara ekstensif oleh enzim sitokrom P450 2
• Variabilitas absorpsi yang substansial memerlukan dosis terbagi untuk efek yang konsisten 2
• Pemberian bersama makanan meningkatkan laju dan tingkat absorpsi obat 2

Efikasi pada Pencegahan Stroke Sekunder

Cilostazol 100 mg dua kali sehari terbukti non-inferior terhadap aspirin dalam mencegah stroke berulang pada pasien dengan stroke iskemik non-kardioembolik. 2

• Dalam studi CSPS-2 dengan 2.757 pasien stroke Jepang, tingkat stroke berulang tahunan adalah 2,8% dengan cilostazol versus 3,7% dengan aspirin (HR 0,74; 95% CI 0,56-0,98) 2
• Cilostazol menunjukkan tingkat perdarahan yang lebih rendah dibandingkan aspirin (0,77% versus 1,78% per tahun; HR 0,46) 2
• Efek menguntungkan terlihat setelah 60-90 hari pengobatan, konsisten dengan efek pleiotropik pada agregasi platelet, remodeling vaskular, dan aliran darah 3

Kontraindikasi Absolut yang Harus Diperhatikan

Cilostazol dikontraindikasikan secara absolut pada pasien dengan gagal jantung tingkat keparahan apapun. 2, 4

• FDA mewajibkan peringatan kotak hitam bahwa cilostazol tidak boleh digunakan pada pasien dengan gagal jantung 2
• Inhibitor fosfodiesterase lain (milrinone, vesnarinone) dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada gagal jantung 2
• Cilostazol dapat memicu takikardia ventrikel karena peningkatan cAMP intraseluler 2, 4

Efek Samping yang Sering Terjadi

Efek samping cilostazol yang paling umum adalah sakit kepala, diare, palpitasi, pusing, dan takikardia, yang menyebabkan tingkat penghentian obat hampir dua kali lipat dibandingkan aspirin. 2

• Dalam studi CSPS-2, tingkat penghentian cilostazol adalah 20% versus 12% untuk aspirin 2
• Sakit kepala terjadi pada hingga seperempat pasien dalam 2 minggu pertama pengobatan 2
• Efek samping gastrointestinal umum terjadi 2, 5

Algoritma Penggunaan untuk Pasien Stroke

Untuk pasien dengan stroke iskemik non-kardioembolik seperti infark medula oblongata:

1. Pastikan tidak ada riwayat gagal jantung (kontraindikasi absolut) 2, 4
2. Mulai dengan cilostazol 100 mg dua kali sehari (bukan sekali sehari) 2, 1
3. Berikan bersama makanan untuk meningkatkan absorpsi 2
4. Evaluasi toleransi pada 2-4 minggu karena efek samping sering terjadi dini 5
5. Pantau efek terapeutik setelah 60-90 hari ketika manfaat penuh terlihat 3

Alternatif Jika Cilostazol Tidak Dapat Ditoleransi

Jika pasien tidak dapat mentoleransi cilostazol, pilihan antiplatelet lain yang direkomendasikan pedoman AHA/ASA untuk pencegahan stroke sekunder meliputi: 2

• Aspirin 75-325 mg sekali sehari 2
• Clopidogrel 75 mg sekali sehari 2
• Kombinasi aspirin 25 mg plus dipyridamole extended-release 200 mg dua kali sehari 2

Kesimpulan Praktis

Dosis cilostazol 100 mg sekali sehari tidak memiliki dasar bukti dan tidak boleh digunakan. Jika cilostazol dipilih untuk pasien dengan infark medula oblongata, dosis yang benar adalah 100 mg dua kali sehari, dengan evaluasi cermat untuk kontraindikasi gagal jantung dan pemantauan efek samping yang ketat. 2, 1