What are the key factors to consider for diagnosis and management of a female patient with a history of bleeding disorders, presenting with chronic, bilateral, painful hematomas at the level of the greater trochanter, suspected of having von Willebrand disease (VWD)?

Cuándo Sospechar de Enfermedad de von Willebrand

Se debe sospechar enfermedad de von Willebrand (EvW) en cualquier paciente con historia personal o familiar de sangrado mucocutáneo recurrente, especialmente epistaxis difícil de controlar, menorragia, sangrado prolongado después de procedimientos dentales o quirúrgicos, y equimosis o hematomas desproporcionados al trauma. 1

Manifestaciones Clínicas Clave para la Sospecha

Síntomas Mucocutáneos Característicos

• Epistaxis recurrente que requiere intervención médica, taponamiento nasal, o cauterización 1
• Menorragia en mujeres, definida como sangrado menstrual abundante que requiere cambios frecuentes de protección sanitaria o causa anemia 1
• Sangrado prolongado después de procedimientos dentales (extracciones, cirugía oral) que dura más de 24 horas o requiere intervención médica 2
• Equimosis y hematomas fáciles desproporcionados al trauma, como los hematomas bilaterales dolorosos a nivel del trocánter mayor descritos en el caso clínico 1
• Sangrado post-quirúrgico o post-traumático que requiere transfusiones o reintervención 2

Manifestaciones Menos Frecuentes pero Graves

• Sangrado gastrointestinal sin lesión anatómica identificable 3
• Hemartrosis (más común en EvW tipo 3) 3
• Sangrado del sistema nervioso central (representa la complicación más seria cuando ocurre) 3
• Hematomas musculares profundos como los descritos en el caso presentado 1

Evaluación Clínica Inicial Estructurada

Algoritmo de Tres Preguntas de Tamizaje

Las guías del NHLBI recomiendan iniciar con tres preguntas de tamizaje para pacientes asintomáticos que se someterán a procedimientos quirúrgicos o invasivos 2:

1. ¿Ha tenido alguna vez sangrado que requirió atención médica?
2. ¿Algún familiar de primer grado ha tenido problemas de sangrado?
3. ¿Ha tenido sangrado anormal después de cirugía, trauma o procedimientos dentales?

Si cualquiera de estas respuestas es positiva, proceder con las nueve preguntas adicionales específicas para EvW 2

Herramientas de Evaluación de Sangrado Validadas

• El 80% de los especialistas en hemostasia utilizan herramientas de evaluación de sangrado estructuradas (ISTH-BAT o Pediatric Bleeding Questionnaire) para cuantificar la gravedad del sangrado y guiar las decisiones de pruebas diagnósticas 1, 4
• Estas herramientas se enfocan en patrones de sangrado mucocutáneo y correlacionan con el diagnóstico y severidad de la EvW 1

Examen Físico Dirigido

Buscar específicamente 2:

• Equimosis, hematomas, petequias o evidencia de sangrado reciente
• Signos de enfermedad hepática (ictericia) que puedan explicar coagulopatía
• Esplenomegalia que sugiera otras causas de sangrado
• Laxitud articular y cutánea (síndrome de Ehlers-Danlos)
• Telangiectasias (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
• Signos de anemia por pérdida crónica de sangre
• Lesiones anatómicas en examen ginecológico que expliquen menorragia

Historia Familiar Crítica

• Una historia familiar fuerte de trastornos hemorrágicos o síntomas similares es un factor clave en el diagnóstico de EvW, particularmente en pacientes con historia de sangrado después de procedimientos quirúrgicos o invasivos 1
• La EvW tipo 1 y la mayoría de los tipos 2 se heredan de forma autosómica dominante, por lo que la historia familiar positiva aumenta significativamente la probabilidad diagnóstica 5

Evaluación de Laboratorio Inicial

Pruebas de Hemostasia Básicas

Si la evaluación clínica sugiere un trastorno hemorrágico, ordenar 2, 1, 4:

• Hemograma completo (CBC) con recuento plaquetario y frotis de sangre periférica
• Tiempo de protrombina (TP/INR) para evaluar la vía extrínseca
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) para evaluar la vía intrínseca
• Fibrinógeno (método de Clauss) para descartar trastornos del fibrinógeno

Estas pruebas no diagnostican EvW, pero pueden sugerir deficiencia de factores de coagulación o trombocitopenia como causa potencial del sangrado clínico 2

Pruebas Iniciales Específicas para EvW

Si la historia de sangrado mucocutáneo es fuerte, considerar ordenar las pruebas iniciales de EvW simultáneamente con la visita inicial 2:

Las tres pruebas obligatorias iniciales (recomendación grado B) son 2, 1:

1. Antígeno del factor von Willebrand (FvW:Ag) - mide la cantidad de proteína FvW
2. Actividad cofactor de ristocetina del FvW (FvW:RCo) - mide la función del FvW
3. Actividad coagulante del factor VIII (FVIII) - los niveles de FVIII frecuentemente están afectados en EvW

Los rangos de referencia normales son típicamente 50-200 UI/dL para las tres pruebas 1

Interpretación de Resultados y Umbrales Diagnósticos

Criterios Diagnósticos

• FvW:RCo <30 UI/dL establece el diagnóstico definitivo de EvW 1
• FvW:RCo 30-50 UI/dL con historia clínica/familiar de apoyo sugiere EvW probable 1
• Relación FvW:RCo/FvW:Ag <0.5-0.7 sugiere EvW tipo 2 (cualitativa) en lugar de tipo 1 (deficiencia cuantitativa) 2, 1

Consideraciones Pre-Analíticas Críticas

Para resultados precisos, es esencial 1:

• Extracción de sangre atraumática
• Minimizar el estrés del paciente
• Evitar pruebas durante enfermedad aguda o embarazo
• Manejo adecuado de la muestra

Las muestras de sangre para ensayos de FvW deben transportarse al laboratorio a temperatura ambiente, el plasma debe separarse de las células sanguíneas rápidamente a temperatura ambiente, y si las pruebas se retrasarán más de 2 horas, las muestras deben congelarse a -40°C o menos 1

Factores que Pueden Elevar los Niveles de FvW y FVIII

Los siguientes factores pueden causar resultados falsos negativos 1:

• Estrés
• Ejercicio reciente
• Enfermedad inflamatoria
• Embarazo
• Anticonceptivos orales

El grupo sanguíneo ABO debe evaluarse, ya que los pacientes tipo O tienen niveles de FvW 60-70% más bajos que el tipo AB 1, 4

Cuándo Referir a Especialista en Hemostasia

La referencia inmediata a un especialista en hemostasia está indicada en 2, 1:

• Resultados anormales de ensayos iniciales de EvW que requieren subtipificación
• Historia de sangrado fuerte con pruebas repetidamente normales
• Sospecha de síndrome de von Willebrand adquirido (SVWa)
• Necesidad de orientación sobre interpretación de pruebas repetidas o acceso a ensayos especializados

Pruebas Especializadas para Subtipificación

Si los resultados iniciales son anormales o la relación FvW:RCo/FvW:Ag es <0.5-0.7, considerar 2, 1:

• Análisis de multímeros de FvW (no para tamizaje inicial, solo para subtipificación)
• Unión del FvW al colágeno (FvW:CB)
• Agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)
• Ensayo de unión FVIII
• Estudios de FvW plaquetario
• Secuenciación del gen VWF

Consideraciones Especiales en el Caso Clínico Presentado

Para la paciente con hematomas bilaterales dolorosos crónicos a nivel del trocánter mayor 1:

• Los hematomas musculares profundos son manifestaciones menos frecuentes pero más graves de EvW 3
• Esta presentación justifica evaluación urgente con las tres pruebas iniciales de EvW
• La presencia de hematomas bilaterales sugiere un trastorno hemorrágico sistémico en lugar de trauma local
• Considerar estudios de hierro para evaluar pérdida crónica de sangre 4

Errores Comunes a Evitar

• No confiar en una sola prueba - las tres pruebas iniciales son obligatorias 1
• No considerar el grupo sanguíneo ABO al interpretar resultados (tipo O se asocia con niveles más bajos de FvW) 1, 4
• Manejo inadecuado de muestras puede afectar significativamente los resultados, llevando a falsos negativos o positivos 1
• El ensayo FvW:RCo tiene un coeficiente de variación alto (10-30%), lo que puede afectar la interpretación de resultados 1
• Puede ser necesario repetir las pruebas debido a la variabilidad en los resultados 1
• No usar herramientas de evaluación de sangrado estructuradas disminuye la sensibilidad diagnóstica 1, 4

Síndrome de von Willebrand Adquirido (SVWa)

Considerar SVWa en pacientes con 1:

• Estenosis aórtica
• Trastornos linfoproliferativos
• Gammapatías monoclonales

El SVWa puede presentarse con análisis de multímeros anormal (reducción leve o pérdida de multímeros de mayor peso molecular) debido a proteólisis aumentada del FvW por cambios conformacionales inducidos por cizallamiento 2