Двойная дезагрегантная терапия при реваскуляризации нижних конечностей
Основная рекомендация
После реваскуляризации нижних конечностей предпочтительна комбинация низкодозового ривароксабана 2,5 мг дважды в день плюс аспирин 81-100 мг в день, а не традиционная двойная дезагрегантная терапия (аспирин + клопидогрел). 1, 2
Доказательная база для ривароксабана + аспирин
Исследование VOYAGER PAD продемонстрировало, что комбинация низкодозового ривароксабана (2,5 мг дважды в день) с аспирином снижает риск комбинированной конечной точки (серьезные сердечно-сосудистые события + серьезные неблагоприятные события со стороны конечностей) по сравнению с монотерапией аспирином, преимущественно за счет снижения частоты острой ишемии конечностей. 1
Это первый антитромботический режим, доказавший снижение общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с заболеваниями периферических артерий. 2
Американская коллегия кардиологов присвоила этой комбинации рекомендацию класса I (наивысший уровень) для применения после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации. 2
Альтернатива: традиционная ДДАТ (аспирин + клопидогрел)
Если ривароксабан противопоказан или недоступен, применяется двойная дезагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг + аспирин 81-100 мг) на срок 1-6 месяцев после эндоваскулярной реваскуляризации. 1, 2
Доказательная база для традиционной ДДАТ ограничена: небольшие рандомизированные исследования показали снижение частоты повторных реваскуляризаций, но данные недостаточно убедительны. 1
Обсервационные исследования предполагают потенциальную пользу ДДАТ по сравнению с монотерапией после реваскуляризации, особенно у пациентов с критической ишемией конечностей. 1, 3
Длительность терапии
После эндоваскулярной реваскуляризации: ДДАТ рекомендуется на 1-6 месяцев, затем переход на монотерапию. 1, 2, 4
После имплантации стентов в подколенную область: минимум 1 месяц ДДАТ согласно Европейскому обществу кардиологов. 2
После применения баллонов с лекарственным покрытием: 2-6 месяцев ДДАТ согласно рекомендациям ACC/AHA 2024 года. 5
Долгосрочная ДДАТ (более 6 месяцев) не рекомендуется для хронической ЗПА без недавней реваскуляризации из-за повышенного риска кровотечений без доказанной пользы. 2, 4
Стратификация риска для выбора терапии
Высокий ишемический риск (показания для ривароксабана + аспирин): 2
- Предшествующая ампутация
- Критическая ишемия конечностей (CLTI)
- Предшествующая реваскуляризация
- Сердечная недостаточность
- Сахарный диабет
- Поражение сосудов в двух и более сосудистых бассейнах
- Умеренная почечная дисфункция (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²)
Высокий риск кровотечений (противопоказания для двойной терапии): 2
- Геморрагический или лакунарный инсульт в анамнезе
- Тяжелая почечная недостаточность
- Необходимость полной антикоагуляции по другим показаниям
- Желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 6 месяцев (критерий исключения из VOYAGER PAD) 1
Критические ошибки, которых следует избегать
НЕ назначайте полнодозовую антикоагуляцию (варфарин или терапевтические дозы НОАК) только для ЗПА или стентирования — это увеличивает риск кровотечений без снижения сердечно-сосудистых или конечностных событий. 1, 2
НЕ используйте "тройную терапию" (полная антикоагуляция + ДДАТ) — это связано с повышенным риском кровотечений. 1
НЕ продолжайте ДДАТ длительно у пациентов с хронической ЗПА без недавней реваскуляризации (в течение 6 месяцев). 2, 4
Особые ситуации
Если требуется полная антикоагуляция по другим показаниям (например, фибрилляция предсердий с CHA₂DS₂-VASc ≥2):
- Добавление монотерапии антиагрегантом (аспирин ИЛИ ингибитор P2Y12) разумно при отсутствии высокого риска кровотечений. 2
- Недавние исследования у пациентов с показаниями к полной антикоагуляции после чрескожного коронарного вмешательства поддерживают использование монотерапии антиагрегантом в дополнение к антикоагуляции. 1
Мониторинг
Первые 3 месяца: особенно тщательный контроль геморрагических осложнений при двойной терапии. 2
Ежегодно минимум: оценка клинического и функционального статуса, приверженности терапии, симптомов со стороны конечностей, переоценка ишемического риска и риска кровотечений. 2
При рецидиве симптомов клаудикации или появлении новых сосудистых симптомов — повторная оценка с измерением лодыжечно-плечевого индекса и рассмотрение сосудистой визуализации. 4