When should a cerebral CT (computed tomography) scan be considered for a patient presenting with headaches, particularly in those with a history of cancer, immunocompromised status, recent head trauma, or underlying conditions such as hypertension, diabetes, or vascular disease?

Céphalée : Quand considérer un CT scan cérébral

Un CT scan cérébral sans contraste doit être réalisé en urgence chez les patients présentant des céphalées avec des "drapeaux rouges" incluant : traumatisme crânien récent, déficit neurologique focal, altération de la conscience, utilisation d'anticoagulants, hypertension avec urgence hypertensive, âge ≥50 ans avec nouvelle céphalée, antécédents de cancer ou d'immunosuppression (VIH, endocardite), ou suspicion d'infection intracrânienne. 1, 2, 3

Indications absolues pour CT scan immédiat

Facteurs de risque majeurs

• Traumatisme crânien ou chutes récentes : Le CT détecte rapidement les hémorragies aiguës et l'effet de masse 1, 4
• Anticoagulation (warfarine, AOD, antiplaquettaires) ou coagulopathie : Risque élevé d'hémorragie intracrânienne 1, 4
• Déficit neurologique focal à l'examen : Nécessite une imagerie immédiate 1, 4
• Altération de la conscience ou confusion : 70% des AVC manqués se présentent avec altération de l'état mental plutôt que des déficits focaux classiques 1, 2, 4
• Hypertension avec urgence hypertensive : Risque d'hémorragie ou d'encéphalopathie 1

Caractéristiques cliniques alarmantes

• Céphalée sévère et d'apparition soudaine (thunderclap headache) : Le CT sans contraste est l'examen de choix pour exclure une hémorragie sous-arachnoïdienne 1, 3, 5
• Céphalée avec nausées/vomissements : Associée à une probabilité accrue de pathologie intracrânienne 1, 4
• Céphalée aggravée par la manœuvre de Valsalva ou la toux : Suggère une hypertension intracrânienne 1, 5
• Céphalée progressive ou nouvelle chez les personnes âgées (>50-60 ans) : Risque accru de pathologie sous-jacente 1, 4, 6

Populations à risque élevé

• Antécédents de cancer : Le CT est approprié même chez les patients cliniquement stables 1, 4, 5
• Immunosuppression (VIH, endocardite) : Risque d'infections opportunistes ou de lésions intracrâniennes 1, 3, 5
• Signes d'hypertension intracrânienne : Œdème papillaire, triade de Cushing 1, 4, 3

Rendement diagnostique du CT

Le CT détecte des anomalies aiguës contributives dans 2% à 45% des cas selon les critères d'inclusion, avec 7,4% d'anomalies chez les patients sans déficit focal 1. Chez les patients avec céphalée aiguë sévère, examen neurologique normal, CT et analyse du LCR normaux, l'angio-CT peut révéler des anomalies vasculaires dans 19% des cas 7. Dans une population générale de patients aux urgences avec céphalée, le CT identifie une pathologie sous-jacente chez 1 patient sur 7,6 6.

Quand le CT n'est généralement PAS nécessaire

Céphalées primaires sans drapeaux rouges

• Migraine avec examen neurologique normal : Le taux d'anomalies graves est de 0,2% (2/1086), comparable aux volontaires asymptomatiques (0,4%) 1
• Céphalée de type tension avec examen neurologique normal : Aucune anomalie grave détectée (0/83 patients) 1
• Céphalée chronique non définie avec examen neurologique normal : Taux d'anomalies graves de 0,5% (7/1445) 1

Ces données indiquent que l'imagerie est presque toujours inutile si l'histoire correspond à une céphalée primaire et l'examen neurologique est normal 1.

IRM comme examen de deuxième ligne

L'IRM cérébrale doit être obtenue lorsque le CT initial est non contributif mais que la suspicion clinique de pathologie intracrânienne persiste, particulièrement pour détecter l'ischémie, l'encéphalite, l'hémorragie sous-arachnoïdienne subtile ou les petits infarctus corticaux 1, 2, 4. L'IRM a une sensibilité supérieure pour détecter les AVC ischémiques aigus, les petites lésions ischémiques, les maladies démyélinisantes et les pathologies neurologiques subtiles 1, 2, 4.

Indications spécifiques pour IRM

• Suspicion d'infection intracrânienne, tumeur ou pathologie inflammatoire : IRM avec et sans contraste après CT de dépistage normal 1
• Patients avec cancer connu, VIH ou endocardite : L'IRM peut être considérée comme examen de première ligne dans certaines situations cliniquement stables 1
• Enfants avec céphalée et suspicion de malformation de Chiari I : IRM sans contraste incluant une séquence T2 sagittale de la jonction cranio-cervicale 1
• Suspicion de thrombose veineuse cérébrale ou syndrome d'hypertension intracrânienne idiopathique : IRM avec veinographie (IRM-V) 1

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas se fier uniquement au CT pour les symptômes neurologiques transitoires ou les déficits persistants après un CT initial négatif, car les petites lésions ischémiques peuvent être manquées 2, 4
• Ne pas retarder l'imagerie chez les patients avec altération persistante de l'état mental non expliquée par des causes métaboliques ou une intoxication 2, 4
• Un examen neurologique normal ou quasi-normal ne peut pas exclure une pathologie intracrânienne grave : 18,4% des patients avec traumatisme crânien léger ont des lésions intracrâniennes au CT, et 5% nécessitent une chirurgie 4
• Ne pas négliger les facteurs de risque multiples : La présence de plusieurs facteurs (âge avancé + hypertension + anticoagulation) augmente significativement le risque 1, 6

Algorithme décisionnel pratique

1. Évaluer la présence de drapeaux rouges : traumatisme, anticoagulation, déficit focal, altération de conscience, cancer, immunosuppression, âge ≥50 ans avec nouvelle céphalée 1, 2, 4, 3

2. Si UN OU PLUSIEURS drapeaux rouges présents : CT cérébral sans contraste immédiat 1, 2, 4

3. Si CT négatif mais symptômes persistent ou s'aggravent : Considérer IRM cérébrale 1, 2, 4

4. Si céphalée primaire (migraine, tension) avec examen neurologique complètement normal : Imagerie généralement non nécessaire 1, 3

5. Pour céphalée thunderclap : CT sans contraste en urgence pour exclure hémorragie sous-arachnoïdienne, suivi d'angio-CT si hémorragie détectée 1, 3, 7