What is the appropriate management for a patient with ventricular tachycardia (VT)?

Tatalaksana Takikardia Ventrikel (VT)

Penilaian Awal dan Stabilisasi Hemodinamik

Kardioversi DC segera adalah terapi lini pertama untuk pasien dengan VT sustained yang tidak stabil secara hemodinamik. 1

Langkah Penilaian Segera:

• Evaluasi status hemodinamik segera - periksa hipotensi, perubahan status mental, nyeri dada, tanda gagal jantung, atau sinkop 2
• Dapatkan EKG 12-lead untuk semua pasien dengan VT sustained yang stabil secara hemodinamik 1, 2
• Anggap semua takikardia kompleks-QRS lebar sebagai VT jika diagnosis tidak jelas 2, 3

Algoritma Tatalaksana Berdasarkan Status Hemodinamik

Pasien Tidak Stabil Hemodinamik:

• Lakukan kardioversi DC tersinkronisasi segera dengan output maksimal 1, 2
• Berikan sedasi segera sebelum kardioversi pada pasien yang hipotensi namun masih sadar 1, 3
• Mulai dengan 100-200 J untuk kardioversi tersinkronisasi 4
• Untuk VT polimorfik yang menyerupai VF, gunakan discharge tidak tersinkronisasi 200 J 3
• Siapkan peralatan resusitasi 4

Pasien Stabil Hemodinamik:

Kardioversi elektrik tetap merupakan pendekatan lini pertama bahkan untuk pasien yang stabil. 1

Pilihan Farmakologis untuk Pasien Stabil:

Untuk VT monomorfik stabil:

• Prokainamid IV adalah agen lini pertama yang direkomendasikan untuk pasien tanpa gagal jantung berat atau infark miokard akut 2, 3, 4

  • Dosis: 10 mg/kg IV dengan kecepatan 50-100 mg/menit selama 10-20 menit 2
  • Monitor tekanan darah dan EKG selama pemberian 2, 4
  • Hindari pada pasien dengan perpanjangan QT signifikan atau gagal jantung 4

• Amiodaron IV lebih disukai daripada prokainamid pada pasien dengan gagal jantung, iskemia miokard yang dicurigai, atau disfungsi ventrikel kiri 2, 3, 4, 5

  • Dosis loading: 150 mg IV selama 10 menit, diikuti infus maintenance 2, 5
  • Dosis yang direkomendasikan: sekitar 1000 mg selama 24 jam pertama 5
  • Infus maintenance: 0,5 mg/menit (720 mg per 24 jam) 5
  • Untuk episode breakthrough VF atau VT tidak stabil: 150 mg supplemental dalam 100 mL D5W selama 10 menit 5

• Lidokain IV hanya moderat efektif dan harus dipertimbangkan sebagai lini kedua 1, 2, 3

Untuk VT fasikular LV (morfologi RBBB dengan deviasi aksis kiri):

• Beta-bloker IV, diltiazem, atau verapamil dapat dipertimbangkan 1, 2

Untuk VT polimorfik:

• Beta-bloker IV untuk VT polimorfik berulang, terutama jika iskemia dicurigai 1, 2, 3
• Amiodaron IV loading berguna untuk VT polimorfik berulang tanpa perpanjangan QT 3
• Revaskularisasi dan beta-bloker diikuti obat antiaritmia IV (prokainamid atau amiodaron) untuk VT polimorfik berulang atau incessant akibat iskemia miokard akut 1, 3

Untuk Torsades de Pointes (VT polimorfik dengan QT panjang):

• Hentikan obat penyebab dan koreksi abnormalitas elektrolit 1, 4
• Magnesium sulfat IV untuk pasien dengan LQTS dan beberapa episode torsades 1, 3
• Pacing (atrial atau ventrikel) untuk torsades yang pause-dependent 1, 3

Tatalaksana Pasca-Konversi

• Monitor untuk rekurensi VT 2
• Evaluasi dan koreksi penyebab yang mendasari 2, 4:
  • Iskemia miokard ongoing (periksa enzim jantung) 4
  • Abnormalitas elektrolit (pertahankan kalium dalam rentang normal) 2
  • Hipoksia dan gangguan asam-basa 2
• Pertimbangkan terapi antiaritmia maintenance untuk mencegah rekurensi 4
• Konsultasi kardiologi, terutama untuk pasien dengan penyakit jantung struktural 4

Indikasi Ablasi Kateter

• Ablasi kateter urgent direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit jantung terkait scar yang mengalami VT incessant atau electrical storm 1, 2, 3
• Ablasi kateter direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik dan VT berulang 2
• Pertimbangkan ablasi kateter setelah episode pertama VT sustained pada pasien dengan penyakit jantung iskemik dan ICD 2, 3
• Untuk VT berulang atau incessant: amiodaron IV atau prokainamid diikuti ablasi VT 1, 3

Pertimbangan Jangka Panjang

• Revaskularisasi koroner jika VT terkait dengan penyakit jantung iskemik 4
• Pertimbangkan implantable cardioverter-defibrillator (ICD) untuk pasien dengan penyakit jantung struktural dan VT sustained 4
• Optimalisasi terapi gagal jantung, inisiasi beta-bloker pada dosis maksimal yang dapat ditoleransi 2
• Kombinasi amiodaron plus beta-bloker secara signifikan mengurangi syok ICD dibandingkan beta-bloker saja (HR 0,27,95% CI 0,14-0,52, P<0,001) 2

Peringatan Penting dan Kesalahan yang Harus Dihindari

• JANGAN tunda kardioversi pada pasien tidak stabil saat mencoba konversi farmakologis 2, 4
• JANGAN gunakan calcium channel blocker (verapamil, diltiazem) pada pasien dengan VT dan penyakit jantung struktural karena dapat memperburuk status hemodinamik dan menyebabkan kolaps hemodinamik 2, 3, 4
• JANGAN asumsikan takikardia kompleks-lebar adalah supraventrikular - jika ragu, obati sebagai VT 2, 3
• Hindari obat antiaritmia kelas IC pada pasien dengan riwayat infark miokard 4
• Hindari prokainamid pada pasien dengan perpanjangan QT signifikan atau gagal jantung 4
• Monitoring yang tidak adekuat setelah konversi berhasil, karena rekurensi sering terjadi 2
• Pada pasien pediatrik, verapamil IV harus dihindari pada bayi <1 tahun karena dapat menyebabkan deteriorasi hemodinamik akut 4

Pertimbangan Khusus untuk Pemberian Amiodaron IV

• Gunakan kateter vena sentral untuk konsentrasi amiodaron >2 mg/mL 5
• Untuk infus >1 jam, jangan melebihi konsentrasi 2 mg/mL kecuali menggunakan kateter vena sentral 5
• Gunakan pompa infus volumetrik, bukan set infus penghitung tetes 5
• Gunakan filter in-line selama pemberian 5
• Berikan dalam botol kaca atau polyolefin yang mengandung D5W untuk infus >2 jam 5
• Infus loading dengan konsentrasi dan kecepatan jauh lebih tinggi dari yang direkomendasikan telah menyebabkan nekrosis hepatoseluler dan gagal ginjal akut yang berakibat kematian 5