Relation entre l'artère rénale et les infections urinaires sévères
Réponse directe
Il n'existe pas de relation directe entre l'artère rénale elle-même et les infections urinaires sévères, mais l'évaluation de la perfusion rénale par Doppler des artères rénales peut aider à prédire la sévérité de l'atteinte parenchymateuse dans la pyélonéphrite aiguë.
Mécanisme physiopathologique
Les infections urinaires sévères, notamment la pyélonéphrite aiguë, affectent le parenchyme rénal par voie ascendante depuis l'urètre et la vessie, et non par atteinte vasculaire primaire 1. L'infection se propage généralement par les voies urinaires plutôt que par voie hématogène 2.
Modifications vasculaires secondaires
- L'inflammation rénale aiguë causée par la pyélonéphrite entraîne une augmentation de l'index de résistivité (IR) dans les artères rénales, mesurable par échographie Doppler 3.
- Les reins présentant une pyélonéphrite aiguë démontrent un IR moyen significativement élevé (0.733-0.745) comparé aux infections urinaires basses (0.671-0.703), avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 89% pour un seuil de 0.715 3.
- Cette augmentation de l'IR reflète l'œdème et l'inflammation parenchymateuse plutôt qu'une pathologie artérielle primaire 3.
Implications cliniques pour l'insuffisance rénale
Facteurs de risque d'atteinte rénale
Les infections urinaires sévères peuvent causer une insuffisance rénale aiguë, particulièrement en présence de facteurs prédisposants 1, 4:
- Diabète sucré : risque multiplié par 2.23 de développer une insuffisance rénale aiguë lors d'une infection urinaire, avec vulnérabilité accrue aux abcès rénaux et pyélonéphrite emphysémateuse 1, 5, 4.
- Fonction rénale de base altérée : risque progressivement augmenté selon le DFGe (OR 2.12 pour DFGe 45-59, OR 4.44 pour DFGe 30-44, OR 4.72 pour DFGe <30 mL/min/1.73m²) 4.
- Âge avancé : risque accru avec chaque année supplémentaire (OR 1.02) 4.
- Pyélonéphrite (infection haute) : risque multiplié par 2.63 comparé aux infections basses 4.
Complications vasculaires indirectes
- Les microabcès formés durant la phase aiguë peuvent coalescer pour former des abcès rénaux, et si rupture dans l'espace périnéphrique, créer des abcès périrénaux 1.
- L'infection sévère peut progresser vers la septicémie et le choc septique, affectant secondairement la perfusion rénale 1, 6.
- Environ 26-28% des patients hospitalisés pour pyélonéphrite compliquée développent une septicémie 5.
Pronostic à long terme
Le risque de développer une insuffisance rénale chronique suite à une infection urinaire sans autres facteurs de risque est faible 7, 8. Les lésions rénales permanentes surviennent principalement en présence de 1, 8:
- Obstruction urinaire
- Lithiase rénale
- Reflux vésico-urétéral
- Anomalies anatomiques congénitales
- Diabète
- Troubles de la vidange vésicale
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas confondre l'augmentation de l'IR artériel rénal (conséquence de l'inflammation) avec une pathologie artérielle primaire causant l'infection 3.
- Ne pas sous-estimer le risque chez les patients diabétiques, dont 50% ne présentent pas la sensibilité typique au flanc, rendant le diagnostic plus difficile 1, 5, 9.
- Ne pas retarder le traitement antibiotique approprié, car 95% des patients avec pyélonéphrite non compliquée deviennent afébriles dans les 48 heures, et presque 100% dans les 72 heures 1, 5.
- Reconnaître que l'absence de fièvre n'exclut pas une infection sévère, particulièrement chez les patients immunodéprimés ou âgés 6, 9.