What is the recommended antibiotic therapy for a patient with an infected femur osteosynthesis?

Antibioterapia para Infección de Osteosíntesis de Fémur

Para una infección de osteosíntesis femoral, inicie terapia antibiótica empírica inmediatamente después del desbridamiento quirúrgico con vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas MÁS cefepima 2g IV cada 8 horas o ceftriaxona 2g IV cada 24 horas, cubriendo estafilococos (incluyendo MRSA) y bacilos gramnegativos, con duración total de 12 semanas si se retiene el implante o 6 semanas si se remueve. 1

Estrategia de Manejo Inicial

Desbridamiento Quirúrgico Urgente

• El desbridamiento quirúrgico exhaustivo es la piedra angular del tratamiento y debe realizarse de manera urgente antes de iniciar antibióticos. 1
• Obtenga cultivos de hueso (no de tejido superficial) durante el desbridamiento para guiar la terapia dirigida posterior. 1, 2
• La retención del implante es posible en infecciones agudas (<3 semanas), pero requiere desbridamiento agresivo y terapia antibiótica prolongada con rifampicina. 3, 4

Terapia Antibiótica Empírica Inmediata

• Inicie antibióticos empíricos inmediatamente después de obtener cultivos, no espere los resultados. 1, 5
• El régimen empírico debe incluir un lipo/glicopéptido (vancomicina) PLUS un agente contra gramnegativos. 1
• La evidencia muestra que la terapia antibiótica empírica inmediata con rifampicina logra 72% de éxito primario versus 47% con terapia diferida (P=0.033). 5

Régimen empírico recomendado:

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas 1, 2, 6
• MÁS Cefepima 2g IV cada 8 horas 1, 6
• O Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas (si no hay riesgo de Pseudomonas) 1, 6

Terapia Dirigida Según Cultivos

Para Staphylococcus aureus Meticilino-Sensible (MSSA)

• Primera elección: Nafcilina u oxacilina 1.5-2g IV cada 4-6 horas, O cefazolina 1-2g IV cada 8 horas. 1, 2, 6
• Alternativa oral: Cefalexina 500-1000 mg PO cuatro veces al día. 2
• Agregue rifampicina 600 mg diarios después de que las heridas estén secas para penetración en biofilm. 1, 3

Para Staphylococcus aureus Meticilino-Resistente (MRSA)

• Primera elección: Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas por mínimo 8 semanas. 1, 2, 6
• Alternativa: Daptomicina 6-8 mg/kg IV una vez al día (especialmente si hay lesión renal por vancomicina). 1, 2
• Terapia oral: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis dos veces al día PLUS rifampicina 600 mg una vez al día. 1, 2, 7
• Nunca use fluoroquinolonas como monoterapia para estafilococos debido al rápido desarrollo de resistencia. 1, 7

Para Organismos Gramnegativos (Enterobacteriaceae)

• Primera elección IV: Cefepima 2g IV cada 8-12 horas O meropenem 1g IV cada 8 horas. 1, 2
• Alternativa oral: Ciprofloxacina 750 mg PO dos veces al día O levofloxacina 500-750 mg PO una vez al día. 1, 2, 7

Para Pseudomonas aeruginosa

• Primera elección: Cefepima 2g IV cada 8 horas (NO cada 12 horas para Pseudomonas). 1, 2
• Alternativa oral: Ciprofloxacina 750 mg PO dos veces al día (preferida sobre levofloxacina para actividad anti-pseudomonal). 1, 2

Para Infecciones Estreptocócicas

• Primera elección: Penicilina G 20-24 millones de unidades IV diarias O ceftriaxona 2g IV cada 24 horas por 1-2 semanas, seguido de amoxicilina oral. 1

Duración del Tratamiento

Con Retención del Implante

• 12 semanas de terapia antibiótica total si el implante se retiene. 1
• Esta duración prolongada es necesaria debido a la formación de biofilm en el material de osteosíntesis. 1, 4

Con Remoción del Implante

• 6 semanas de terapia antibiótica total si se remueve todo el implante infectado. 1
• 2-4 semanas pueden ser suficientes si se realiza desbridamiento quirúrgico completo con márgenes óseos negativos. 2, 6

Terapia Intravenosa vs. Oral

• Limite la terapia IV a 1-2 semanas hasta que el paciente esté estable y se conozcan los resultados de cultivos. 1
• El estudio OVIVA demostró no-inferioridad de antibióticos orales versus IV para infecciones óseas. 1
• Cambie a terapia oral temprana con antibióticos de excelente biodisponibilidad (fluoroquinolonas, linezolid, TMP-SMX) después de mejoría clínica inicial. 1, 2, 6

Uso de Rifampicina

Indicaciones y Momento de Inicio

• La rifampicina es el agente de elección para tratar biofilm en infecciones estafilocócicas relacionadas con implantes. 1
• Inicie rifampicina solo después de:
  • Desbridamiento quirúrgico exhaustivo para disminuir la carga bacteriana 1
  • Las heridas estén secas para evitar superinfección con organismos resistentes 1
  • Aclaramiento de bacteriemia (si presente) para prevenir desarrollo de resistencia 2

Dosis y Combinación

• Dosis: Rifampicina 600 mg una vez al día O 300-450 mg PO dos veces al día. 1, 2, 6
• Siempre combine con otro antibiótico activo debido a la rápida emergencia de resistencia con monoterapia. 1, 7
• Primera elección de combinación: Fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina). 1
• Alternativas: Cotrimoxazol (TMP-SMX), minociclina, o ácido fusídico. 1

Monitoreo de Respuesta al Tratamiento

Evaluación Clínica

• Evalúe la respuesta clínica a las 3-5 días y nuevamente a las 4 semanas. 2
• Si la infección no responde después de 4 semanas de terapia apropiada, considere:
  • Desbridamiento quirúrgico inadecuado 2
  • Organismos resistentes 2
  • Hueso necrótico residual que requiere resección 2

Marcadores Inflamatorios

• Monitoree VSG y/o PCR semanalmente para guiar la respuesta a la terapia. 2, 6
• La PCR mejora más rápidamente que la VSG y se correlaciona más estrechamente con el estado clínico. 2, 6
• El empeoramiento de las imágenes óseas a las 4-6 semanas NO debe motivar extensión del tratamiento si los síntomas clínicos y marcadores inflamatorios están mejorando. 2, 6

Confirmación de Remisión

• Confirme la remisión de la osteomielitis a los 6 meses después de completar la terapia antibiótica. 2

Consideraciones Quirúrgicas Específicas

Indicaciones para Retención del Implante

• Infección aguda (<3 semanas de evolución) 3, 4
• Estabilidad del implante mantenida 3, 4
• Tejidos blandos viables después del desbridamiento 3
• Capacidad de cierre primario de la herida 3

Indicaciones para Remoción del Implante

• Infección crónica (>3 semanas) con biofilm maduro establecido 8, 4
• Inestabilidad del implante 8
• Necrosis ósea sustancial 1
• Fracaso del tratamiento conservador después de 4 semanas 2

Errores Comunes a Evitar

Errores en Selección de Antibióticos

• NO use fluoroquinolonas como monoterapia para infecciones estafilocócicas (tasa de fracaso alta y resistencia rápida). 1, 7
• NO use beta-lactámicos orales (como amoxicilina) para tratamiento inicial debido a baja biodisponibilidad. 2
• NO use rifampicina como monoterapia - siempre combine con otro agente activo. 1, 7
• NO inicie rifampicina antes del desbridamiento o cuando las heridas aún están drenando. 1

Errores en Duración del Tratamiento

• NO extienda la terapia más allá de la duración necesaria - aumenta riesgo de efectos adversos, infección por C. difficile, y resistencia antimicrobiana. 2
• NO acorte la duración a menos de 6 semanas si el implante se retiene o el desbridamiento fue incompleto. 1

Errores en Manejo Quirúrgico

• NO confíe solo en cultivos de tejido superficial - tienen solo 30-50% de concordancia con cultivos óseos. 2
• NO retrase el desbridamiento quirúrgico en infecciones agudas - el tratamiento temprano mejora significativamente los resultados. 3, 5

Consideraciones Especiales

• La vancomicina tiene tasas de fracaso de hasta 35-46% en tratamiento de osteomielitis, con preocupaciones sobre penetración ósea pobre. 2
• Pacientes con osteomielitis por S. aureus tratados con vancomicina tuvieron tasa de recurrencia 2 veces mayor comparado con terapia beta-lactámica. 2
• Linezolid no debe usarse por más de 2 semanas sin monitoreo cercano debido a riesgo de mielosupresión y neuropatía periférica. 2