What should be done for a patient with a 6-year history of azathioprine use who now presents with throat discomfort, worsening oral difficulty, and jaw pain?

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Évaluation urgente d'une suppression médullaire potentielle chez une patiente sous azathioprine

Cette patiente doit être évaluée immédiatement pour une suppression médullaire induite par l'azathioprine, car la gêne à la gorge, les difficultés buccales et la douleur de la mâchoire peuvent représenter des manifestations d'ulcération de la gorge et d'infection—signes cardinaux de toxicité hématologique potentiellement mortelle.

Évaluation immédiate requise

Examens de laboratoire urgents

  • Numération formule sanguine complète (NFS) avec plaquettes doit être effectuée immédiatement 1
  • La suppression médullaire chronique par l'azathioprine se manifeste cliniquement par une infection inexpliquée, une ulcération de la gorge, des ecchymoses et des saignements 1
  • La leucopénie est la première manifestation hématologique, suivie de la réduction des plaquettes 1

Signes d'alarme à rechercher

  • Ulcération de la gorge : signe spécifique de myélosuppression mentionné explicitement dans les directives 1
  • Fièvre ou signes d'infection (la patiente doit être interrogée sur ces symptômes) 2
  • Ecchymoses ou saignements inexpliqués 1, 2
  • Malaise général ou symptômes pseudo-grippaux 1

Gestion selon les résultats de la NFS

Si myélosuppression significative (indices en dessous des valeurs normales)

  • Arrêt immédiat de l'azathioprine 1
  • Plaquettes < 50 × 10⁹/L ou neutrophiles < 1,0 × 10⁹/L nécessitent une gestion conjointe avec un hématologue 1
  • Surveillance rapprochée de la NFS pour déterminer si la suppression est significative 1

Si tendance à la baisse mais indices encore dans les limites normales

  • Vigilance continue avec surveillance hématologique accrue 1
  • Envisager une réduction de dose ou un arrêt du traitement 1

Si NFS normale

  • Ne pas exclure d'autres causes : les symptômes peuvent représenter une réaction d'hypersensibilité idiosyncrasique à l'azathioprine 1

Considération d'une réaction d'hypersensibilité

Les réactions d'hypersensibilité idiosyncrasiques à l'azathioprine sont rares mais reconnues 1 :

  • Manifestations incluent nausées, diarrhée, vomissements, malaise, étourdissements, fièvre, frissons, éruptions cutanées et même collapsus circulatoire 1
  • Le médicament doit être arrêté immédiatement si une réaction d'hypersensibilité est suspectée 1
  • La réintroduction doit être évitée car la réaction est généralement plus sévère et parfois mortelle 1

Évaluation des infections opportunistes

Après 6 ans d'immunosuppression, la patiente est à risque d'infections 2 :

  • Examiner la cavité buccale pour des signes de candidose orale ou d'autres infections opportunistes
  • Évaluer pour une infection virale (herpès simplex, zona) qui pourrait causer des symptômes oro-pharyngés 1
  • Rechercher des signes d'infection bactérienne nécessitant un traitement antibiotique

Évaluation hépatique concomitante

  • Vérifier les tests de fonction hépatique (transaminases, bilirubine) car l'hépatotoxicité peut survenir même après plus d'un an de traitement 3, 2
  • L'hépatotoxicité induite par l'azathioprine doit être diagnostiquée précocement et gérée par réduction de dose ou arrêt 1

Pièges à éviter

  • Ne pas attribuer les symptômes à une cause bénigne sans avoir exclu la suppression médullaire—c'est une urgence potentiellement mortelle 1
  • Ne pas réintroduire l'azathioprine si une réaction d'hypersensibilité est confirmée, car cela peut être fatal 1
  • Après 6 ans de traitement, la surveillance peut être devenue moins fréquente (tous les 3 mois) 3, mais les complications peuvent survenir à tout moment 3

Algorithme de décision

  1. NFS urgente aujourd'hui 1, 2
  2. Si myélosuppression confirmée → Arrêt immédiat de l'azathioprine + consultation hématologique si sévère 1
  3. Si NFS normale mais symptômes persistants → Envisager réaction d'hypersensibilité → Arrêt de l'azathioprine 1
  4. Évaluation infectieuse concomitante dans tous les cas 2
  5. Tests hépatiques pour exclure hépatotoxicité 3, 2

La priorité absolue est d'exclure une suppression médullaire potentiellement mortelle avant de considérer d'autres diagnostics différentiels pour les symptômes oro-pharyngés de cette patiente.

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Laboratory Monitoring for Patients on Azathioprine

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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