Prise en charge des convulsions récurrentes sur quelques jours
Les patients présentant plusieurs convulsions sur quelques jours nécessitent une évaluation immédiate pour identifier la cause sous-jacente (provoquée vs non provoquée), une imagerie cérébrale urgente si des facteurs de risque sont présents, et l'initiation d'un traitement antiépileptique uniquement si les convulsions sont non provoquées ou si la cause sous-jacente nécessite un traitement prolongé. 1
Évaluation diagnostique immédiate
Classification de la cause des convulsions
- Convulsions provoquées : Surviennent au moment ou dans les 7 jours suivant une agression neurologique, systémique, métabolique ou toxique aiguë (hyponatrémie, sevrage alcoolique, intoxications, encéphalite, lésions du SNC). 1
- Convulsions non provoquées : Surviennent sans facteurs précipitants aigus, incluant les convulsions symptomatiques à distance (>7 jours après l'agression initiale) et l'épilepsie idiopathique. 1
Examens de laboratoire essentiels
- Glycémie et sodium sérique doivent être obtenus immédiatement car ce sont les anomalies les plus fréquentes et les seuls tests qui modifient systématiquement la prise en charge aiguë. 1, 2
- Test de grossesse si la patiente est en âge de procréer. 2
- Chez les patients alcooliques, rechercher systématiquement d'autres causes car le diagnostic de convulsion de sevrage doit être un diagnostic d'exclusion, particulièrement lors d'une première convulsion. 2
Imagerie cérébrale urgente
TDM cérébrale sans contraste en urgence est indiquée si l'un des critères suivants est présent : 2, 3
- Âge >40 ans
- Antécédents de malignité ou immunosuppression
- Fièvre ou céphalées persistantes
- Traumatisme crânien récent
- Anticoagulation
- Nouveaux déficits neurologiques focaux
- Début focal de la convulsion avant généralisation
- Altération persistante de l'état mental
L'imagerie cérébrale est recommandée pour tous les patients présentant une première convulsion. 3
Évaluation du risque de récidive précoce
Facteurs de risque critiques
Le délai moyen jusqu'à la première récidive est de 121 minutes (médiane 90 minutes), avec >85% des récidives précoces survenant dans les 6 heures suivant la présentation aux urgences. 2, 3
Les patients alcooliques présentent le taux de récidive précoce le plus élevé (25,2%) comparé aux patients non alcooliques avec convulsions de novo. 4, 2
Autres facteurs de risque de récidive précoce : 4, 3
- Âge ≥40 ans
- Hyperglycémie
- Score de Glasgow <15
- Antécédents de lésion du SNC (AVC, traumatisme, tumeur)
Traitement antiépileptique aux urgences
Patients ne nécessitant PAS d'antiépileptique
Les patients avec examen neurologique normal, sans comorbidités et sans maladie cérébrale structurelle connue n'ont pas besoin de débuter un antiépileptique aux urgences. 1
Les patients avec une première convulsion non provoquée qui sont revenus à leur état clinique de base n'ont pas besoin d'être hospitalisés, à condition d'avoir un examen neurologique normal et un suivi fiable. 2, 3
Patients nécessitant un traitement antiépileptique
Convulsions de novo non auto-limitées : Traiter avec des médicaments à courte durée d'action appropriés (ex : lorazépam IV) si elles ne sont pas auto-limitées. 1
Convulsions récurrentes : Les patients présentant des convulsions récurrentes dans le contexte d'un AVC ischémique doivent être traités selon les recommandations pour les convulsions dans d'autres conditions neurologiques. 1
Une seule convulsion auto-limitée survenant au début ou dans les 24 heures suivant un AVC ischémique ne doit pas être traitée avec des antiépileptiques à long terme. 1
Considérations spécifiques pour le sevrage alcoolique
Les benzodiazépines sont le traitement de première ligne pour les convulsions de sevrage alcoolique, avec un dosage adapté aux symptômes jusqu'à résolution. 2
Utiliser des benzodiazépines à courte durée d'action (oxazépam ou lorazépam) chez les patients atteints de maladie hépatique pour éviter l'accumulation et le risque d'encéphalopathie. 2
Administrer de la thiamine dans le cadre du processus de sevrage pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke, car 30-80% des personnes dépendantes à l'alcool présentent des signes cliniques ou biologiques de carence en thiamine. 2
La phénytoïne est inefficace dans la prise en charge des convulsions secondaires au sevrage alcoolique. 5
Critères d'hospitalisation
Indications d'admission
- Anomalies à l'imagerie nécessitant une prise en charge hospitalière 2, 3
- Déficits neurologiques persistants 2, 3
- Convulsions provoquées où la cause sous-jacente nécessite un traitement 2, 3
- Risque élevé de récidive précoce (patients alcooliques, Glasgow anormal) 2, 3
- Résultats d'examens anormaux nécessitant une intervention 2
Patients pouvant sortir avec suivi ambulatoire
- Les patients avec examen neurologique normal peuvent sortir des urgences avec suivi ambulatoire. 1
- L'imagerie ambulatoire différée peut être utilisée lorsqu'un suivi fiable est disponible. 3
Pièges critiques à éviter
Ne pas attribuer une altération de conscience à l'effet des médicaments lorsque le Glasgow continue de diminuer, de nouveaux déficits focaux apparaissent, les réponses pupillaires changent, ou le patient présente des facteurs de risque de récidive précoce. 4
Envisager un état de mal épileptique non convulsif chez tout patient présentant une confusion ou un coma de cause inexpliquée, et réaliser un EEG dès que possible. 5, 6
Surveillance EEG continue pendant au moins 24 heures si des convulsions sont cliniquement suspectées de contribuer à une altération de la conscience, car 28% des convulsions électrographiques sont détectées après 24 heures de surveillance et 94% dans les 48 heures. 4
Les antiépileptiques peuvent aggraver les résultats, avec des preuves suggérant que la phénytoïne et les benzodiazépines peuvent atténuer les mécanismes de plasticité neuronale importants pour la récupération, particulièrement chez les patients victimes d'AVC. 4
L'utilisation prophylactique d'anticonvulsivants chez les patients avec AVC ischémique n'est pas recommandée et il existe des preuves suggérant un préjudice possible avec des effets négatifs sur la récupération neurologique. 1