Non, le mycophénolate ne doit PAS être ajouté à l'azathioprine en cas de sclérodermie non contrôlée
Le mycophénolate doit remplacer l'azathioprine, et non s'y ajouter, car l'utilisation concomitante de ces deux immunosuppresseurs augmente considérablement le risque d'immunosuppression excessive, d'infections graves et de toxicité hématologique sans bénéfice clinique démontré. 1
Stratégie thérapeutique recommandée
Remplacement plutôt qu'ajout
Les lignes directrices de l'American College of Rheumatology/American College of Chest Physicians (2024) recommandent le mycophénolate, l'azathioprine, le rituximab et le cyclophosphamide comme options thérapeutiques de première ligne pour la pneumopathie interstitielle associée aux maladies auto-immunes systémiques (SARD-ILD), mais jamais en combinaison entre eux. 2
Pour la sclérodermie systémique avec atteinte pulmonaire interstitielle (SSc-ILD), le mycophénolate est considéré comme une option préférentielle tandis que l'azathioprine est une option additionnelle en raison de preuves d'efficacité limitées comparativement au mycophénolate. 2
Les lignes directrices EULAR (2025) recommandent le mycophénolate comme traitement de première ligne pour la SSc-ILD et la fibrose cutanée, avec un niveau de preuve 1A. 3
Posologie du mycophénolate en remplacement
Commencer à 500 mg deux fois par jour et augmenter progressivement jusqu'à la dose thérapeutique de 1000-1500 mg deux fois par jour (dose totale de 2-3 g/jour). 3, 4
L'EULAR recommande spécifiquement 1000-1500 mg deux fois par jour pour la sclérodermie systémique. 3
Surveiller la numération formule sanguine et le bilan métabolique complet au départ, 2-3 semaines après le début, 2-3 semaines après toute augmentation de dose, et tous les 3 mois sous dosage stable. 3, 4
Risques de la combinaison azathioprine + mycophénolate
Toxicité hématologique cumulative
Les deux médicaments provoquent une leucopénie (azathioprine 24,8-43,3% ; mycophénolate 28,6-45,8%), une anémie et une thrombocytopénie. 1
L'azathioprine est métabolisé en nucléotides de thioguanine qui causent une myélosuppression dose-dépendante, particulièrement chez les patients avec polymorphisme TPMT. 2
Le mycophénolate inhibe l'inosine monophosphate déshydrogénase (IMPDH), bloquant la biosynthèse de novo des purines et affectant sélectivement les lymphocytes B et T. 5
Risque infectieux accru
Le mycophénolate augmente les infections bactériennes (27,4-39,9%) et virales (24,9-31,1%) en monothérapie. 1
L'ajout d'un deuxième immunosuppresseur puissant multiplierait ce risque de façon inacceptable sans données de sécurité. 2
Alternatives si l'azathioprine échoue
Options de deuxième ligne
Rituximab : 1 g IV toutes les 2 semaines pour 2 doses, avec preuve de niveau 1A pour la SSc-ILD et la fibrose cutanée selon EULAR 2025. 3
Cyclophosphamide : régime à faible dose de 0,5-0,75 g/m² mensuellement pendant 6 mois, ou régime à dose élevée de 0,5-1 g/m² toutes les 4 semaines pendant 3-6 mois. 3
Tocilizumab : 162 mg sous-cutané hebdomadaire, avec preuve de niveau 1B pour la SSc-ILD. 3
Thérapie combinée appropriée
Mycophénolate + Nintedanib : pour la SSc-ILD progressive, nintedanib 100-150 mg PO toutes les 12 heures, avec preuve de niveau 1A. 3
Cette combinaison est spécifiquement validée et ne présente pas les mêmes risques d'immunosuppression excessive. 3
Mise en garde critique
Les glucocorticoïdes sont fortement contre-indiqués comme traitement de première ligne dans la SSc-ILD en raison du risque de crise rénale sclérodermique, particulièrement à des doses >15 mg/jour d'équivalent prednisone. 2, 3
Si les glucocorticoïdes sont utilisés dans de rares cas, la dose la plus faible efficace doit être employée, idéalement <15 mg/jour. 2