Tratamento de Enterococcus faecalis em Idoso com Sintomas Urinários Baixos
Sim, este idoso deve ser tratado com antibióticos, pois apresenta sintomas urinários baixos com cultura positiva significativa (60.000 UFC/mL de Enterococcus faecalis), caracterizando infecção urinária sintomática e não bacteriúria assintomática. 1, 2
Confirmação Diagnóstica Necessária
Antes de iniciar o tratamento, é fundamental confirmar que o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sintomas urinários de início agudo 2, 3:
- Disúria
- Frequência urinária aumentada
- Urgência miccional
- Nova incontinência
- Dor/sensibilidade no ângulo costovertebral
- Dor suprapúbica
Sinais sistêmicos como febre, calafrios ou delirium claro também podem indicar ITU sintomática 3. A presença destes sintomas diferencia infecção sintomática de bacteriúria assintomática, que é comum em idosos mas não requer tratamento 1, 2, 4.
Considerações Específicas para Enterococcus faecalis
Fatores de Risco Identificados
Cateter urinário de demora (OR 2.05) e instrumentação urinária prévia (OR 2.16) são os principais fatores preditivos para ITU por E. faecalis em idosos 5. Se o paciente possui algum destes fatores, a cobertura empírica para enterococo é ainda mais justificada 5.
Problema de Cobertura Empírica Inadequada
66.6% dos pacientes com ITU por E. faecalis recebem terapia empírica inadequada, comparado com apenas 19% nas ITUs por gram-negativos 5. Isto ocorre porque muitos esquemas empíricos padrão não cobrem enterococos adequadamente 5.
Opções de Tratamento Recomendadas
Primeira Linha
Fosfomicina 3g dose única é uma excelente escolha para E. faecalis, com baixas taxas de resistência, segurança em insuficiência renal e conveniência de dose única 2, 6. Esta é particularmente apropriada para cistite não complicada 6.
Alternativas Eficazes
Ciprofloxacino é aprovado pela FDA especificamente para ITU por Enterococcus faecalis 7, porém deve ser evitado em idosos devido ao risco aumentado de ruptura de tendão, efeitos no SNC, prolongamento QT e preocupações ecológicas 6. Use apenas se todas as outras opções estiverem esgotadas 6.
Nitrofurantoína é eficaz contra a maioria dos uropatógenos com baixas taxas de resistência em idosos 6, mas requer avaliação da função renal antes da prescrição 6.
Trimetoprim-sulfametoxazol é apropriado quando as taxas de resistência local são <20% e com ajuste de dose para função renal 6.
Duração do Tratamento
4-7 dias de tratamento é recomendado se a terapia for iniciada 2. Para ITU complicada, considere 7-14 dias 3.
Avaliações Essenciais Antes de Prescrever
Função Renal
Calcular o clearance de creatinina usando a equação de Cockcroft-Gault é essencial, pois a função renal declina aproximadamente 40% aos 70 anos 6. Isto guiará o ajuste de dose dos antimicrobianos 1, 6.
Revisão de Medicamentos
Revisar todos os medicamentos atuais para interações medicamentosas potenciais e agentes nefrotóxicos que não devem ser coadministrados com o tratamento da ITU 6, 3.
Cultura de Urina
Obter cultura de urina antes de iniciar antibióticos para guiar terapia direcionada se o tratamento inicial falhar 6. Neste caso, a cultura já foi obtida e confirma E. faecalis 5.
Monitoramento da Resposta
Avaliar sinais de melhora clínica (diminuição da frequência, urgência e desconforto) dentro de 48-72 horas do início do tratamento 6. Se não houver melhora clínica, repetir cultura de urina 3.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não tratar bacteriúria assintomática: há evidência esmagadora de que bacteriúria assintomática não deve ser tratada 1, 8, 4. Porém, este paciente tem sintomas, portanto requer tratamento 2.
Não descartar ITU baseado apenas em dipstick negativo: testes de dipstick têm especificidade limitada (20-70%) em idosos 6. A presença de sintomas típicos é mais importante 6.
Evitar fluoroquinolonas como primeira linha: devido aos efeitos adversos aumentados em idosos 6, 7.
Não ignorar polifarmácia: idosos têm mais de 700.000 visitas anuais à emergência por reações adversas a medicamentos 2.