Estudio de Anemia Normocítica Normocrómica
Enfoque Diagnóstico Inicial
El primer paso es obtener un índice de reticulocitos corregido para determinar si la anemia refleja producción disminuida o destrucción/pérdida aumentada de glóbulos rojos, ya que esto cambia fundamentalmente el diagnóstico diferencial. 1, 2
Evaluación de Laboratorio Básica
- Hemograma completo con índices para confirmar MCV 80-100 fL y evaluar otras citopenias 2
- Frotis de sangre periférica para confirmar morfología y detectar anormalidades 2
- Índice de reticulocitos (IR) corregido por el grado de anemia:
Algoritmo Según Índice de Reticulocitos
Si IR Bajo (Producción Disminuida)
Realizar estudios de hierro completos antes de cualquier otra intervención:
Ferritina sérica, hierro sérico, TIBC y saturación de transferrina 1, 3, 2
Función renal (creatinina, BUN) porque la anemia normocítica se desarrolla cuando TFG cae <20-30 ml/min por deficiencia de eritropoyetina 1, 3, 2, 4
Marcadores inflamatorios (PCR, VSG) para identificar anemia de enfermedad crónica 1, 3, 2
Vitamina B12 y folato porque deficiencias combinadas pueden presentar MCV normal 1, 3, 2
Función tiroidea (TSH, T4 libre) porque hipotiroidismo causa anemia normocítica 2
Revisar medicamentos cuidadosamente para identificar supresores de médula ósea (AINEs, antibióticos) 1
Si IR Alto (Destrucción/Pérdida Aumentada)
Investigar hemólisis inmediatamente:
- LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta para confirmar hemólisis 1, 2
- Prueba de Coombs directa para hemólisis autoinmune 1
- Buscar sangrado oculto:
Causas Principales por Mecanismo
Producción Disminuida (IR Bajo)
- Anemia de enfermedad crónica/inflamación - causa más común 1, 5, 6
- Enfermedad renal crónica cuando TFG <20-30 ml/min 1, 3, 4
- Deficiencias nutricionales tempranas antes de cambios morfológicos 1
- Infiltración de médula ósea (mieloma múltiple afecta 75% al diagnóstico) 1
- Supresión medicamentosa 1
Destrucción/Pérdida Aumentada (IR Alto)
Cuándo Realizar Aspirado de Médula Ósea
Reservar biopsia de médula ósea solo para escenarios específicos: 1, 2
- Pancitopenia inexplicada o citopenias múltiples 1
- Sospecha de proceso infiltrativo o síndrome mielodisplásico en ancianos 2
- Falla en identificar causa después de evaluación no invasiva completa 1
- Anemia progresiva a pesar de tratamiento de causas identificadas 1
Advertencia crítica: La biopsia de médula ósea rara vez es contributiva en anemia normocítica "idiopática" asintomática y tiene excelente pronóstico sin intervención 7
Manejo Según Etiología
Anemia de Enfermedad Crónica
- Tratar la condición inflamatoria subyacente como intervención primaria 3
- No confundir con anemia de insuficiencia renal 1
Anemia por Enfermedad Renal Crónica
- Suplementación de hierro cuando ferritina <100 mcg/L o saturación de transferrina <20% ANTES de iniciar agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE) 3
- Reservar AEE solo cuando hemoglobina cae <10 g/dL en pacientes sintomáticos 3, 8, 6
- Usar dosis más baja efectiva, objetivo hemoglobina 10-12 g/dL (NO normalizar) 8
- Monitorear hemoglobina semanalmente después de iniciar o cambiar dosis 3
Deficiencia de Hierro Identificada
- Iniciar suplementación de hierro inmediatamente 3
- Realizar prueba de sangre oculta en heces para evaluar sangrado gastrointestinal 1, 3
Consideraciones Especiales
- Incluso anemia leve se asocia con capacidad de ejercicio reducida, calidad de vida deteriorada y mayor riesgo de hospitalización 1
- El objetivo no es observar si la hemoglobina cruza un umbral arbitrario, sino identificar causas tratables y prevenir progresión 1
- Las fluctuaciones de hemoglobina tienen variabilidad de laboratorio inherente - enfocarse en tendencias y etiología, no en valores únicos 1
- Hasta 25-37.5% de pacientes con enfermedad renal crónica tienen deficiencia de hierro concurrente - nunca asumir anemia de enfermedad crónica sin medir estudios de hierro 1