What is the appropriate management for a patient with leukocytosis, a double J (JJ) stent in a single kidney, presenting with costovertebral angle pain without fever, suspected of having a urinary tract infection?

Prise en charge d'une leucocytose à 217 000 avec sonde JJ sur rein unique, douleurs costo-vertébrales sans fièvre

Ce patient présente une pyélonéphrite obstructive nécessitant une décompression urinaire urgente par néphrostomie percutanée ou changement de sonde JJ, accompagnée d'une antibiothérapie intraveineuse immédiate, car les antibiotiques seuls sont insuffisants dans cette situation. 1

Justification clinique

Interprétation de la leucocytose marquée

• Une leucocytose >14 000 cellules/mm³ (et encore plus à 217 000) indique une probabilité élevée d'infection bactérienne sous-jacente, même en l'absence de fièvre, avec un rapport de vraisemblance de 3,7 pour une infection bactérienne documentée 2
• L'absence de fièvre n'exclut pas une infection grave, particulièrement chez les patients avec obstruction urinaire et matériel prothétique 2
• Les douleurs costo-vertébrales dans ce contexte représentent une pyélonéphrite aiguë non obstructive ou une pyélonéphrite obstructive, définie par une douleur et sensibilité de l'angle costo-vertébral, souvent avec fièvre (mais pas toujours) 2

Risque critique sur rein unique

• La décompression urinaire peut être vitale chez ce patient avec pyonéphrose (hydronéphrose avec infection) sur rein unique 2, 1
• Le taux de survie avec néphrostomie percutanée est de 92% comparé à 60% avec traitement médical seul sans décompression 2, 1
• Les durées d'hospitalisation sont plus courtes dans le groupe néphrostomie 2

Complications liées à la sonde JJ

• Les sondes JJ sont fréquemment colonisées par des uropathogènes, avec un taux de colonisation de 31-42% selon la durée d'implantation 3, 4
• Escherichia coli (34%), Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas, et Candida spp. sont les pathogènes les plus fréquents 3, 4
• La sensibilité de la culture urinaire pour détecter une sonde colonisée est faible : dans 60% des cas de sondes colonisées, la culture urinaire est stérile 4

Algorithme de prise en charge immédiate

1. Décompression urinaire urgente (choix entre deux options équivalentes)

Option A : Néphrostomie percutanée (PCN)

• Indiquée en première intention pour pyélonéphrite obstructive avec leucocytose massive 1
• Taux de succès technique élevé, particulièrement en cas de compression extrinsèque ou obstruction de la jonction pyélo-urétérale 2
• Permet un drainage de plus gros calibre pour pyonéphrose 1
• Fournit des informations bactériologiques importantes et améliore la sensibilité des cultures urinaires vésicales 2

Option B : Changement rétrograde de la sonde JJ

• Alternative équivalente à la PCN pour décompression urgente 1
• Les résidents avec cathéters urétraux à long terme et suspicion d'urosepsie doivent avoir leurs cathéters changés avant le prélèvement de spécimen et l'institution de l'antibiothérapie 2
• Durée d'hospitalisation et taux d'admission en soins intensifs diminués comparé à la PCN, bien que la manipulation prolongée du guide et du cathéter puisse augmenter l'incidence d'urosepsie 1

2. Antibiothérapie intraveineuse immédiate

Choix antibiotique de première ligne :

• Ceftriaxone 1-2g IV par jour est recommandé comme traitement empirique de première ligne par l'American College of Radiology, démontrant une supériorité sur les fluoroquinolones (ciprofloxacine) en termes de taux de guérison clinique et microbiologique 1
• La ceftriaxone couvre efficacement les uropathogènes attendus, incluant Klebsiella, qui colonise fréquemment les sondes urétérales 1
• Les antibiotiques préprocéduraux sont recommandés lorsque l'urosepsie est suspectée ou connue 2

Alternative si allergie ou résistance :

• Aminoglycoside peut être ajouté pour traiter les patients symptomatiques avec infections sévères 4
• Ciprofloxacine ou norfloxacine peuvent être utilisés, bien que moins efficaces que la ceftriaxone 4, 5

3. Évaluation diagnostique complémentaire

Prélèvements microbiologiques :

• Culture urinaire avec antibiogramme (après changement de sonde si applicable) 2
• Hémocultures appariées si urosepsie suspectée 2
• Coloration de Gram sur urine non centrifugée si urosepsie suspectée 2
• Culture du segment distal de la sonde JJ retirée (3 spécimens de culture) 3

Analyse urinaire :

• Recherche de leucocyte estérase et nitrites par bandelette 2
• Examen microscopique pour leucocytes (≥10 leucocytes/champ à fort grossissement = pyurie) 2
• Si pyurie présente, procéder à la culture urinaire avec antibiogramme 2

Surveillance et prévention des complications

Complications immédiates à surveiller

• Bactériémie et sepsis post-procéduraux sont fréquents lors du drainage de voies urinaires infectées 2, 1
• Surveillance étroite de l'aggravation du sepsis immédiatement pendant et après la procédure 1
• Perforation urétérale silencieuse avec placement extra-anatomique de la sonde (3% des cas de pose antérograde retardée) peut se manifester par abcès rétropéritonéal, urinome pelvien, fistule urétéro-rectale ou urétéro-vaginale 6

Gestion à moyen terme

• Programmer des changements de sonde JJ de routine tous les 3 mois pour prévenir l'infection récurrente, car le principal facteur de risque d'infections liées au dispositif est la durée de maintien en place 1
• Prophylaxie ciblée basée sur les résultats de cultures antérieures (ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) réduit les complications septiques de 50% à 9% 1
• Le traitement définitif de la lithiase doit être différé jusqu'à résolution du sepsis 1

Maintien du drainage vésical

• Si cathéter de Foley en place : maintenir en drainage continu avec système de collecte fermé positionné sous le niveau de la vessie pour prévenir la stase urinaire et l'infection 7
• Éviter absolument tout protocole de rééducation vésicale ou clampage intermittent pendant la phase septique aiguë 7
• Surveiller étroitement le débit urinaire comme marqueur de la fonction rénale et de la réponse au traitement 7

Pièges à éviter

• Ne jamais traiter par antibiotiques seuls sans décompression : survie de seulement 60% versus 92% avec PCN 2, 1
• Ne pas se fier à une culture urinaire négative pour exclure une sonde colonisée : 60% des sondes colonisées ont une culture urinaire stérile 4
• Les bactéries cultivées après insertion de sonde et des sondes sont plus résistantes aux antibiotiques que celles cultivées avant insertion 4
• Sur rein unique, tout retard de décompression peut compromettre la fonction rénale de manière irréversible 1