For a patient over 30 years old, presenting with acute pain in the left iliac fossa, who is overweight, is a non-contrast computed tomography (CT) scan sufficient for initial evaluation?

Tomografía sin contraste: Suficiente pero subóptima para dolor en fosa ilíaca izquierda en pacientes mayores de 30 años con sobrepeso

Para un paciente mayor de 30 años con dolor agudo en fosa ilíaca izquierda y sobrepeso, la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es el estudio de elección, aunque la TC sin contraste puede ser aceptable si el contraste está contraindicado, reconociendo que tiene limitaciones diagnósticas importantes. 1

Recomendación principal basada en guías

• La TC con contraste IV es superior porque mejora significativamente la caracterización y detección de patología de la pared intestinal, anormalidades pericolónicas, patología vascular y colecciones de líquido intraabdominal, todas críticas en el diagnóstico diferencial amplio del dolor en fosa ilíaca izquierda. 1

• El Colegio Americano de Radiología establece que la TC es el examen más útil para dolor en cuadrante inferior izquierdo, siendo precisa y guiando el manejo apropiado independientemente del sexo o hábito corporal del paciente. 1

• Las guías WSES/SICG recomiendan específicamente TC con contraste IV en todos los pacientes ancianos con sospecha de diverticulitis para confirmar el diagnóstico y distinguir diverticulitis complicada de no complicada. 1

Precisión diagnóstica de TC sin contraste

• La TC sin contraste tiene una precisión diagnóstica de 64-68% comparada con 68-71% para TC con contraste en pacientes mayores de 75 años con dolor abdominal agudo, con diferencias que no son estadísticamente significativas (P=0.97-0.98). 1, 2

• La TC sin contraste mantiene un acuerdo interobservador sustancial (kappa=0.75-0.79), lo que indica reproducibilidad diagnóstica aceptable. 1, 2

• Sin embargo, esta precisión "similar" enmascara deficiencias críticas en la detección de complicaciones específicas que tienen implicaciones quirúrgicas y de mortalidad.

Limitaciones críticas de la TC sin contraste

• La TC sin contraste pierde hasta 79% de casos de diverticulitis complicada comparada con TC con contraste, incluyendo 34% diagnosticados erróneamente como diverticulitis no complicada, 28% sin diverticulitis, y 17% estudios no concluyentes. 1

• El contraste IV es esencial para detectar y caracterizar abscesos, fístulas y cambios inflamatorios pericolónicos que determinan si se requiere intervención quirúrgica versus manejo conservador. 1, 3

• En pacientes ancianos, donde la mortalidad por diverticulitis complicada alcanza 17.8% en mayores de 80 años (versus 1.6% en menores de 65 años), la detección precisa de complicaciones es crítica para reducir mortalidad. 4

Consideraciones especiales en pacientes con sobrepeso

• El Colegio Americano de Radiología enfatiza que la TC es precisa independientemente del hábito corporal del paciente, lo cual es particularmente relevante en pacientes con sobrepeso donde la ecografía tiene limitaciones técnicas significativas. 1

• La obesidad no afecta la calidad diagnóstica de la TC con o sin contraste, pero sí limita severamente la utilidad de modalidades alternativas como la ecografía. 1

Cuándo es aceptable la TC sin contraste

La TC sin contraste es una alternativa razonable en estas situaciones específicas:

• Insuficiencia renal aguda o crónica severa donde el contraste yodado está contraindicado. 1
• Alergia documentada al contraste que no puede ser premedicada adecuadamente. 1
• Sospecha primaria de urolitiasis, donde la TC sin contraste tiene sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para cálculos del tracto urinario. 1

Errores comunes a evitar

• No asumir que marcadores inflamatorios normales excluyen patología seria: 39% de pacientes con diverticulitis complicada tienen proteína C reactiva <175 mg/L. 1, 4

• No confiar únicamente en la presentación clínica en pacientes ancianos: solo 50% tienen dolor en cuadrantes inferiores, solo 17% tienen fiebre, y 43% no tienen leucocitosis. 1, 4

• No usar radiografía simple como estudio inicial: la TC es mucho más sensible y específica para todas las entidades relevantes incluyendo aire extraluminal, obstrucción intestinal y urolitiasis. 1, 4

Algoritmo de decisión

1. Primera línea: TC abdomen y pelvis con contraste IV en todos los pacientes sin contraindicaciones. 1

2. Si contraste contraindicado: TC sin contraste es aceptable, reconociendo limitaciones en detección de complicaciones. 1, 2

3. Alternativas solo si TC no disponible: Ecografía o resonancia magnética según disponibilidad de recursos, pero con precisión diagnóstica inferior. 1

Implicaciones para mortalidad y morbilidad

• La detección de aire extraluminal (incluso pequeñas cantidades) indica perforación luminal con implicaciones quirúrgicas críticas, y las tasas de mortalidad son más altas en pacientes con mayores cantidades de aire extraluminal. 1

• La TC con contraste identifica patología vascular (incluyendo isquemia mesentérica) que la TC sin contraste puede perder completamente, con consecuencias potencialmente fatales si no se diagnostica tempranamente. 1, 3

• En pacientes mayores de 50 años con peritonismo en fosa ilíaca derecha o inferior, la TC tiene sensibilidad del 97% y debe ser obligatoria a menos que esté contraindicada, ya que evita laparotomías innecesarias y cambios intraoperatorios no planificados. 5