Gestion des Anticoagulants lors des Gestes Endoscopiques
Pour les procédures endoscopiques électives à haut risque hémorragique, arrêtez les anticoagulants oraux directs (AOD) 2 jours avant et la warfarine 5 jours avant, sans pont d'héparine dans la majorité des cas, puis reprenez-les dès que l'hémostase est obtenue. 1
Stratification du Risque Procédural
Procédures à Haut Risque Hémorragique
Les procédures suivantes nécessitent une modification de l'anticoagulation : 1
- Polypectomie
- CPRE avec sphinctérotomie
- Résection muqueuse endoscopique (EMR) ou dissection sous-muqueuse (ESD)
- Dilatation de sténoses
- Traitement des varices
- Gastrostomie percutanée endoscopique (PEG)
- Échographie endoscopique avec ponction ou thérapie interventionnelle
- Ablation par radiofréquence œsophagienne ou gastrique
Procédures à Faible Risque Hémorragique
Les anticoagulants peuvent être continués pour : 1
- Endoscopie diagnostique avec biopsies
- Pose de prothèses biliaires ou pancréatiques
- Entéroscopie assistée par dispositif sans polypectomie
- Pose de prothèses œsophagiennes, entérales ou coliques
- Échographie endoscopique sans ponction
Gestion des Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
Procédures Électives à Haut Risque
Arrêtez les AOD 2 jours (48 heures) avant la procédure et omettez la dose du matin de l'intervention. 1, 2
- Reprenez les AOD dès que l'hémostase adéquate est obtenue 1
- Ne faites PAS de pont d'héparine - cela augmente significativement le risque hémorragique sans réduire les événements thrombotiques 1, 2
- La reprise doit se faire au maximum 7 jours après l'arrêt du saignement 3
Hémorragie Digestive Aiguë sous AOD
Interrompez immédiatement les AOD lors d'une hémorragie digestive. 3
- Pour un saignement mettant en jeu le pronostic vital sous dabigatran, utilisez l'idarucizumab 1
- Si la dernière dose d'AOD a été prise dans les 3 heures, administrez du charbon activé 1
- Ne donnez PAS de vitamine K - elle est inefficace pour les AOD 1
- Reprenez les AOD dès que l'hémostase est confirmée endoscopiquement 1, 3
Gestion de la Warfarine
Procédures Électives à Haut Risque
Arrêtez la warfarine 5 jours avant la procédure et vérifiez que l'INR est <1,5 avant l'intervention. 1
Indications du Pont d'Héparine (Situations à HAUT Risque Thromboembolique)
Le pont d'héparine est recommandé UNIQUEMENT pour : 1
- Valve mitrale métallique
- Valve prothétique avec fibrillation auriculaire
- Fibrillation auriculaire non valvulaire avec score CHADS-VASc >5
- <3 mois après thromboembolie veineuse
- Thrombophilie sévère (déficit en protéine C ou S, syndrome des antiphospholipides)
Patients à Risque Thromboembolique Faible à Modéré
Ne faites PAS de pont d'héparine - reprenez simplement la warfarine le soir de la procédure à la dose habituelle. 1
Procédures à Faible Risque
Continuez la warfarine en maintenant l'INR dans la fourchette thérapeutique. 1
- Vérifiez l'INR une semaine avant l'endoscopie
- Si l'INR est au-dessus de la fourchette thérapeutique mais <5, réduisez la dose quotidienne jusqu'au retour dans la fourchette 1
Gestion des Antiplaquettaires
Aspirine en Monothérapie
Pour la prévention secondaire cardiovasculaire, continuez l'aspirine pendant toutes les procédures endoscopiques. 1, 3
- En cas d'hémorragie digestive grave ou mettant en jeu le pronostic vital, arrêtez temporairement l'aspirine 1
- Reprenez l'aspirine dès que l'hémostase est obtenue 1, 3
- Pour la prévention primaire, envisagez l'arrêt définitif en cas d'hémorragie digestive 1
Double Antiagrégation Plaquettaire (DAPT)
Évaluation du Risque Thrombotique Cardiaque
Risque TRÈS ÉLEVÉ : SCA ou ICP <6 semaines
- Différez la procédure élective 1, 2
- Si absolument nécessaire, consultation cardiologique obligatoire avant toute modification 2, 4
Risque ÉLEVÉ : SCA ou ICP entre 6 semaines et 6 mois
Risque MODÉRÉ à FAIBLE : SCA ou ICP >6 mois, ou coronaropathie stable
- Continuez l'aspirine 1
- Arrêtez l'inhibiteur P2Y12 5 jours avant 1
- Reprenez l'inhibiteur P2Y12 après hémostase adéquate 1
Pièges Critiques à Éviter
Le risque de thrombose de stent est 10 fois plus élevé en prévention secondaire qu'en prévention primaire (3,11% vs 0,34% annuel). 4
- Le délai médian de thrombose de stent est de 7 jours lorsque les deux antiplaquettaires sont arrêtés, versus 122 jours lorsqu'un seul est arrêté 4
- La durée totale d'interruption de l'inhibiteur P2Y12 ne doit pas dépasser 7 jours 4
- Pour les patients avec stents coronariens sous DAPT, ne jamais arrêter les deux agents - la gestion doit se faire en liaison avec un cardiologue interventionnel 1, 2
Reprise de l'Anticoagulation Après Hémorragie Digestive
Chronologie de Reprise
Pour l'aspirine en prévention secondaire : reprenez dès que l'hémostase est confirmée endoscopiquement. 1, 3
Pour les inhibiteurs P2Y12 : reprenez dans les 5 jours maximum en raison du risque thrombotique élevé. 3, 5
Pour les AOD : reprenez au maximum 7 jours après l'arrêt du saignement. 3
- Pour les patients à haut risque thromboembolique, envisagez un pont avec héparine de bas poids moléculaire 48 heures après l'arrêt de l'hémorragie 3
Pour la warfarine : reprenez le soir de la procédure à la dose habituelle une fois l'hémostase obtenue. 1
- Vérifiez l'INR une semaine plus tard pour assurer une anticoagulation adéquate 1
Considérations Spéciales
Hémorragie Digestive Aiguë
En cas de saignement grave ou mettant en jeu le pronostic vital, arrêtez tous les agents antithrombotiques initialement. 1, 3
- Ne donnez PAS de plasma frais congelé pour la warfarine - utilisez plutôt le concentré de complexe prothrombinique (CCP) si nécessaire 6
- Ne donnez PAS de transfusions plaquettaires pour les patients sous antiplaquettaires 6
- Pour les AOD, les agents de réversion spécifiques (idarucizumab pour dabigatran, andexanet alfa pour les inhibiteurs du facteur Xa) sont disponibles mais leur utilisation doit être réservée aux saignements mettant en jeu le pronostic vital 1, 7
Fonction Rénale et AOD
L'effet pharmacodynamique des AOD persiste au moins 24 heures après la dernière dose (environ deux demi-vies). 7