La meilleure surveillance de la fonction rénale : Le DFG estimé
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé par équation de prédiction est effectivement le meilleur indice global de la fonction rénale pour la surveillance des patients, mais il doit être combiné avec le rapport albumine/créatinine urinaire pour une évaluation complète. 1, 2
Pourquoi le DFG estimé est supérieur
Le DFG estimé fournit l'indice le plus précis du niveau de fonction rénale et permet de détecter une insuffisance rénale avant l'apparition de symptômes cliniques. 1, 3
La créatinine sérique seule est insuffisante car une élévation mineure peut masquer une réduction substantielle du DFG, particulièrement chez les personnes âgées ou avec faible masse musculaire. 1, 4
Par exemple, une créatinine de 1,2 mg/dL peut correspondre à un DFG significativement réduit selon l'âge, le sexe et la race du patient. 1
Équations recommandées pour estimer le DFG
L'équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) est recommandée comme standard pour les adultes, car elle est plus précise que l'équation de Cockcroft-Gault pour les patients avec DFG <90 mL/min/1,73 m². 1
L'équation MDRD a été développée sur une large base de données (n>1000) et validée sur plus de 500 patients supplémentaires avec diverses maladies rénales. 1
L'équation CKD-EPI plus récente semble mieux performer que MDRD, particulièrement pour les populations sans maladie rénale connue. 5
Pour le dosage des médicaments, utilisez l'équation de Cockcroft-Gault, car c'est sur cette formule que se basent les notices pharmaceutiques et les études cliniques. 1, 4
L'approche complète : DFG + albuminurie
Les deux tests sont nécessaires pour un diagnostic et une stadification appropriés :
Le DFG estimé et le rapport albumine/créatinine urinaire (UACR) fournissent des informations pronostiques indépendantes et sont tous deux requis. 2, 6
La maladie rénale chronique est définie par un DFG <60 mL/min/1,73 m² OU un UACR ≥30 mg/g persistant pendant au moins 3 mois. 2
La combinaison de DFG réduit et de protéinurie confère un risque cardiovasculaire et rénal plus élevé que chaque anomalie seule. 4
Populations à dépister
Tous les patients avec diabète, hypertension, âge >60 ans, antécédents familiaux de maladie rénale, ou appartenant à des minorités ethniques doivent être testés. 1, 2
48% des patients avec maladie rénale chronique ont le diabète et 91% ont l'hypertension. 1, 6
Le dépistage systématique de la population générale asymptomatique n'est pas recommandé par l'USPSTF en raison de preuves insuffisantes. 1
Fréquence de surveillance selon le risque
Ajustez la fréquence de surveillance selon la stratification combinée DFG-albuminurie :
- Risque faible (DFG ≥60 avec UACR <30 mg/g) : surveillance annuelle 2
- Risque modéré (DFG 45-59 ou UACR 30-300 mg/g) : tous les 6 mois 2
- Risque élevé (DFG 30-44 ou UACR >300 mg/g) : tous les 3-4 mois 2
- Risque très élevé (DFG <30 mL/min/1,73 m²) : référence en néphrologie et surveillance mensuelle 2, 6
Pièges à éviter
Ne jamais utiliser la créatinine sérique seule sans calculer le DFG, car cela conduit à une sous-estimation systématique de l'insuffisance rénale. 1, 4
Ne pas confondre une mesure unique anormale avec une maladie rénale chronique - la persistance pendant au moins 3 mois est requise pour le diagnostic. 2
La variabilité intra-individuelle de l'albuminurie est élevée (coefficients de variance 30-50%), donc une mesure unique peut donner des faux positifs. 1
Les équations de prédiction ont des limites de précision, particulièrement aux niveaux de DFG >60 mL/min/1,73 m². 7, 8
Référez en néphrologie lorsque DFG <30 mL/min/1,73 m² (stade 4), ou plus tôt si progression rapide (déclin >30% du DFG en 4 semaines) ou incertitude diagnostique. 2, 6