Valores de Lactato en Sepsis con Lesión Renal Aguda
En pacientes con sepsis y lesión renal aguda, el objetivo es normalizar el lactato a <2 mmol/L dentro de las primeras 24 horas, con mediciones seriadas cada 2 horas durante la reanimación inicial para guiar la terapia. 1
Umbrales de Lactato y Significado Pronóstico
Los niveles de lactato en sepsis se estratifican según riesgo de mortalidad:
- Lactato ≥4 mmol/L: Representa una emergencia médica con mortalidad del 46.1%, comparable al shock séptico manifiesto, y requiere reanimación protocolizada inmediata 1, 2
- Lactato 2-4 mmol/L: Indica hipoperfusión tisular moderada con mortalidad aproximada del 30%, requiriendo reanimación agresiva con al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 1
- Lactato <2 mmol/L: Valor normal que indica perfusión tisular adecuada 1
La definición actual de shock séptico por Sepsis-3 requiere lactato >2 mmol/L después de reanimación inicial con líquidos Y necesidad de vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg 1
Objetivos de Reanimación Basados en Lactato
El objetivo primario es lograr una depuración de lactato de al menos 10-20% cada 2 horas durante las primeras 6-8 horas de reanimación activa. 1, 3 La Surviving Sepsis Campaign recomienda guiar la reanimación para normalizar el lactato lo más rápido posible en pacientes con niveles elevados 1
Metas Hemodinámicas Específicas Durante las Primeras 6 Horas:
- Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 1
- Gasto urinario ≥0.5 mL/kg/hora 1, 4
- Presión venosa central 8-12 mmHg 1
- Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) ≥70% 1
Significado Pronóstico del Tiempo de Depuración
La normalización del lactato dentro de 24 horas se asocia con 100% de supervivencia en pacientes con trauma, disminuyendo a 77.8% si la normalización ocurre dentro de 48 horas, y a 13.6% si los niveles permanecen elevados más allá de 48 horas. 1 Este patrón temporal es crítico para evaluar la respuesta al tratamiento.
En pacientes con sepsis definida por Sepsis-3, el lactato a las 6 horas demostró mayor valor pronóstico que la depuración de lactato (área bajo la curva 0.70 vs 0.65), aunque ambos son útiles como objetivos de reanimación 3
Consideraciones Especiales en Lesión Renal Aguda
Impacto de la Terapia de Reemplazo Renal:
Un estudio reciente demostró que la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) en pacientes con lesión renal aguda asociada a sepsis no se asoció con mortalidad a 28 días, pero sí con elevación de los niveles de lactato longitudinales 5. Cada aumento de una unidad en log(lactato) incrementa el riesgo de mortalidad a 28 días 2.12 veces, independientemente del uso de TRRC. 5
Valor Pronóstico del Lactato en LRA:
En pacientes con lesión renal aguda que acuden al servicio de urgencias, el lactato elevado fue un factor de riesgo independiente para mortalidad a 1 semana (odds ratio 1.138, IC 95% 1.067-1.214) 6. La mortalidad fue 30.4% en pacientes con lactato elevado al ingreso versus 8.1% en aquellos con lactato normal 6
Protocolo de Medición Seriada
Medir lactato cada 2 horas durante las primeras 6-8 horas de reanimación activa para evaluar la respuesta al tratamiento. 1, 3 Después de la normalización del lactato, continuar guiando la terapia con líquidos según marcadores clínicos de perfusión:
- Frecuencia cardíaca y presión arterial (evaluar taquicardia o hipotensión persistente) 4
- Tiempo de llenado capilar (objetivo ≤2 segundos) 4
- Estado mental (alteración indica perfusión cerebral inadecuada) 4
- Gasto urinario (objetivo ≥0.5 mL/kg/hora) 4
Tipo de Muestra: Arterial vs Venosa
El lactato plasmático es el estándar de oro para la toma de decisiones clínicas, con valores normales <2 mmol/L. 1 Las mediciones de lactato en sangre total son típicamente 10-15% más altas que las mediciones de lactato plasmático 1
Un estudio reciente demostró alta correlación entre lactato arterial y venoso central (r=0.992) con diferencia media de -0.13 mmol/L (IC 95%, -0.21 a -0.05) 7. Los niveles de lactato venoso son confiables para la reanimación de pacientes con sepsis, aunque el lactato arterial sigue siendo el estándar 7
Cuándo Detener los Bolos de Líquidos Después de Normalización del Lactato
Suspender los bolos de líquidos cuando: 4
- Se desarrollan signos de sobrecarga de líquidos (edema pulmonar, hepatomegalia nueva o empeoramiento, crepitantes)
- No hay mejoría en la perfusión tisular en respuesta a la carga de volumen
- El paciente demuestra falta de respuesta a líquidos
Usar variables dinámicas (elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso, variación de volumen sistólico) sobre variables estáticas para predecir la respuesta a líquidos cuando estén disponibles. 4
Trampas Comunes a Evitar
- No ignorar el lactato elevado en pacientes aparentemente estables: Hasta 23% de pacientes sépticos tienen lactato ≥2 mmol/L con ScvO2 >70%, representando "shock críptico" que no cumple definiciones tradicionales de shock 1
- No asumir que ScvO2 normal descarta hipoxia tisular: La baja tasa de extracción de oxígeno es característica de sepsis severa, haciendo que ScvO2 sea poco confiable para dirigir la terapia 1
- No confiar únicamente en la presión arterial: La presión arterial sola es un marcador inadecuado de perfusión tisular en sepsis 1
- Considerar causas alternativas de hiperlactatemia: Medicamentos (metformina, epinefrina), disfunción hepática, y metabolismo aeróbico acelerado pueden elevar el lactato independientemente de la perfusión tisular 1