Prise en charge d'une sonde JJ colonisée avec leucocytose et douleur costo-vertébrale
La sonde JJ colonisée avec leucocytose marquée (217 000) et douleur costo-vertébrale nécessite un changement urgent de la sonde avec antibiothérapie intraveineuse immédiate, car cette présentation clinique suggère une pyélonéphrite obstructive qui peut évoluer vers une urosepsie, indépendamment des résultats du TEP scan. 1
Priorités immédiates de prise en charge
Décompression urinaire urgente
Le changement de la sonde JJ ou la mise en place d'une néphrostomie percutanée est impératif, car les antibiotiques seuls sont insuffisants pour traiter une pyélonéphrite obstructive aiguë, avec un taux de survie de 92% avec décompression versus seulement 60% avec traitement médical seul. 1
La leucocytose élevée (217 000 leucocytes) indique une forte probabilité d'infection bactérienne sous-jacente, même en l'absence de fièvre, avec un rapport de vraisemblance de 3,7 pour une infection bactérienne documentée. 1
La douleur costo-vertébrale dans ce contexte représente une pyélonéphrite aiguë obstructive ou non obstructive, définie par une douleur et une sensibilité de l'angle costo-vertébral. 1
Antibiothérapie empirique
La ceftriaxone 1-2g IV par jour est le traitement empirique de première ligne, démontrant une supériorité par rapport aux fluoroquinolones en termes de taux de guérison clinique et microbiologique pour la pyélonéphrite obstructive. 1
La ceftriaxone est efficace contre les uropathogènes attendus, y compris Klebsiella et Morganella morganii, qui colonisent fréquemment les sondes urétérales. 1
Pour Morganella morganii, le traitement doit inclure la gentamicine en combinaison avec une céphalosporine de troisième génération ou un autre antibiotique auquel M. morganii est sensible (après avoir testé les isolats pour la production de β-lactamases AmpC). 2
Enterococcus faecalis est couvert par la ciprofloxacine selon l'étiquette FDA, bien que de nombreuses souches ne soient que modérément sensibles. 3
Interprétation des résultats du TEP scan
Impact de l'infection sur l'imagerie métabolique
Les ganglions lombo-aortiques hypermétaboliques rétrocaves peuvent être réactifs à l'infection de la sonde JJ plutôt qu'indicatifs d'une pathologie maligne, car l'inflammation et l'infection peuvent causer une captation accrue du FDG sur le TEP scan.
La lésion de 10mm dans l'artère rénale droite nécessite une évaluation supplémentaire après résolution de l'infection, car elle pourrait représenter un pseudo-anévrisme ou une autre complication vasculaire liée à l'infection ou à l'instrumentation. 4
CRP normale : un piège diagnostique
Une CRP normale n'exclut pas une infection sévère, particulièrement chez les patients avec obstruction urinaire et matériel prothétique, car la réponse inflammatoire peut être atypique. 1
La leucocytose marquée (217 000) est un indicateur plus fiable d'infection active dans ce contexte que la CRP. 1
Stratégie de décompression
Options de décompression
Le changement de sonde JJ par voie rétrograde ou la néphrostomie percutanée sont des options équivalentes pour la décompression urgente, avec une diminution de la durée d'hospitalisation et du taux d'admission en soins intensifs pour le stenting urétéral. 1
La néphrostomie percutanée offre une décompression par tube de plus grand calibre pour la pyonéphrose et permet d'obtenir des informations bactériologiques importantes pour ajuster le traitement antibiotique. 1
Prévention des complications septiques
Une prophylaxie antibiotique ciblée basée sur les résultats de culture antérieurs (ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) réduit les complications septiques de 50% à 9%. 1
La bactériémie et la septicémie post-procédurales sont fréquentes lors du drainage des voies urinaires infectées, nécessitant une surveillance étroite de l'aggravation de la septicémie immédiatement pendant et après la procédure. 1
Colonisation des sondes JJ : données microbiologiques
Prévalence et facteurs de risque
Les colonies bactériennes sont retrouvées dans 42-53% des sondes JJ, avec Escherichia coli (20%), Streptococcus sp. (17,5%) et Pseudomonas sp. (12,5%) comme pathogènes les plus fréquents. 5, 6, 7
La durée d'indwelling de la sonde urétérale est directement proportionnelle à la positivité de la culture de sonde, avec 81,3% et 66,7% des sondes colonisées lorsqu'elles sont placées pendant 90-120 jours et 60-90 jours, respectivement. 6
Une culture d'urine stérile n'exclut pas la colonisation de la sonde, car dans 60% des patients avec cultures de sonde positives, la culture d'urine était stérile. 7
Résistance aux antibiotiques
Les organismes cultivés à partir des sondes sont plus résistants aux antibiotiques que les organismes isolés avant l'insertion de la sonde, avec une résistance élevée aux fluoroquinolones, céphalosporines et aminoglycosides. 5, 7
Les isolats de Morganella morganii présentent souvent une résistance à plusieurs antibiotiques en portant divers gènes de résistance (tels que blaNDM-1 et qnrD1), posant un défi sérieux pour le contrôle des infections cliniques. 8
Pièges courants à éviter
Ne pas retarder la décompression urinaire en attendant les résultats de culture, car le retard peut entraîner une progression vers une urosepsie avec choc septique. 1
Ne pas se fier uniquement à la CRP pour exclure une infection, car elle peut être normale malgré une infection sévère avec leucocytose marquée. 1
Ne pas ignorer la possibilité d'adénopathies réactionnelles sur le TEP scan, car l'inflammation et l'infection peuvent mimer une pathologie maligne.
Planifier le retrait de la sonde une fois que la pathologie sous-jacente est définitivement traitée et l'infection éliminée, avec des échanges de sonde de routine tous les 3 mois pour prévenir les infections récurrentes. 1
Évaluation diagnostique complémentaire
Culture d'urine avec antibiogramme (après changement de cathéter si applicable) et hémocultures si urosepsie suspectée. 1
Coloration de Gram sur urine non centrifugée si urosepsie suspectée. 1
Surveillance de la résolution de la septicémie avec normalisation de la température, du nombre de globules blancs et des marqueurs inflammatoires. 1
Réévaluation des ganglions lombo-aortiques et de la lésion de l'artère rénale après résolution de l'infection pour déterminer si les anomalies persistent ou étaient réactionnelles à l'infection.