Sevrage d'Ativan suite à une consommation aiguë
Recommandation principale
Pour le sevrage d'Ativan (lorazépam) après une consommation aiguë, effectuez une réduction progressive de 10 à 20% par jour plutôt qu'un arrêt brutal, en utilisant le lorazépam lui-même ou en substituant par le diazépam pour faciliter le sevrage. 1, 2
Principes fondamentaux du sevrage
Pourquoi éviter l'arrêt brutal
- L'arrêt brutal du lorazépam peut précipiter un syndrome de sevrage aigu potentiellement mortel, incluant des convulsions, de l'agitation sévère, et des réactions psychotiques (incluant des réactions maniaques) 3, 4
- Les benzodiazépines à demi-vie courte comme le lorazépam présentent un risque particulièrement élevé de sevrage aigu avec libération soudaine de catécholamines 4
- La dépendance physique cliniquement significative peut se développer même après une utilisation de courte durée 3
Facteurs de risque de sevrage sévère
Les patients à risque accru de réactions de sevrage incluent 3:
- Ceux qui ont reçu des doses élevées
- Ceux qui ont eu une durée d'utilisation prolongée (même >7 jours peut être suffisant) 5
- Les patients âgés
- Ceux recevant d'autres dépresseurs du SNC de façon concomitante
Protocole de sevrage recommandé
Option 1: Réduction progressive du lorazépam
Réduisez la dose de lorazépam de 10 à 20% par jour, en ajustant le rythme selon la réponse clinique du patient 1, 2:
- Calculez la dose quotidienne totale actuelle de lorazépam
- Divisez cette dose en 4 administrations par jour (toutes les 6 heures) pour maintenir des niveaux stables 1
- Réduisez de 10-20% chaque jour
- Augmentez progressivement l'intervalle entre les doses (toutes les 8h, puis 12h, puis 24h, puis tous les 2 jours) avant l'arrêt complet 1
Option 2: Substitution par le diazépam (préférable)
Le diazépam est préférable pour le sevrage en raison de sa demi-vie plus longue et de son effet auto-dégressif 6, 2:
- Calculez la dose quotidienne totale de lorazépam sur 24 heures
- Le lorazépam est deux fois plus puissant que le diazépam, donc divisez la dose de lorazépam par 2 pour obtenir la dose équivalente de diazépam 1
- Administrez le diazépam en doses divisées toutes les 6-8 heures initialement
- Réduisez de 10-20% par jour selon la tolérance 2
- Le diazépam est disponible en formulation liquide, facilitant les ajustements de dose précis 2
Avantages du diazépam
- Demi-vie d'élimination la plus longue, résultant en une diminution graduelle et auto-dégressive des niveaux plasmatiques 6
- Temps jusqu'à l'effet maximal le plus court, facilitant le contrôle rapide des symptômes et le titrage précis 6
- Sevrage plus lisse avec incidence et sévérité réduites des symptômes de rebond et possiblement risque convulsif diminué 6
Surveillance et évaluation
Outils d'évaluation standardisés
- Utilisez une échelle standardisée pour évaluer les symptômes de sevrage (similaire au CIWA-Ar pour l'alcool) 1
- Surveillez spécifiquement: agitation, tremblements, sudation, tachycardie, hypertension, anxiété, insomnie, convulsions 1, 5
Fréquence de surveillance
- Évaluez les signes vitaux et les symptômes de sevrage toutes les 4-6 heures pendant la phase aiguë 1
- Documentez la justification de chaque dose de médication administrée 1
Gestion des symptômes de sevrage
Traitement symptomatique adjuvant
Si des symptômes de sevrage apparaissent malgré la réduction progressive 1, 7:
- Antiémétiques (prométhazine) pour nausées/vomissements
- Antispasmodiques (hyoscyamine, dicyclomine) pour crampes abdominales
- Évitez d'ajouter d'autres dépresseurs du SNC qui augmenteraient le risque de dépression respiratoire 7, 3
Carbamazépine comme adjuvant
- La carbamazépine est le seul médicament ayant démontré des propriétés adjuvantes utiles pour faciliter l'arrêt des benzodiazépines, bien que les données soient insuffisantes pour une recommandation formelle 2
Pièges à éviter
Erreurs courantes
- Ne jamais arrêter brusquement le lorazépam - risque de convulsions et de syndrome de sevrage mortel 3
- Ne pas administrer de flumazénil (antagoniste des benzodiazépines) car cela peut précipiter un sevrage aigu potentiellement mortel 3
- Éviter les agonistes-antagonistes mixtes qui peuvent précipiter un sevrage 1
- Ne pas sous-estimer la durée nécessaire: le sevrage peut nécessiter plusieurs semaines, et un syndrome de sevrage prolongé peut durer des semaines à plus de 12 mois 3, 2
Considérations spéciales
- Patients avec insuffisance hépatique: le diazépam peut être utilisé en toute sécurité avec une approche basée sur les symptômes, contrairement aux idées reçues 6
- Patients âgés: nécessitent une surveillance étroite mais le diazépam reste sûr avec ajustement approprié 6
- Consommation concomitante d'opioïdes: risque extrêmement élevé de dépression respiratoire et de décès - limitez les doses et la durée au minimum absolu 3
Durée optimale du sevrage
Visez un sevrage complet en moins de 6 mois - au-delà, le processus de sevrage peut devenir le focus morbide de l'existence du patient 2. Pour une consommation aiguë (courte durée), un sevrage de 2-4 semaines est généralement suffisant 2.