What is the best course of action for a patient with a history of venous thrombosis and dural fistula, who underwent embolization and is now alert but disoriented with episodes of hallucinations, and has stable post-procedure CT scan results with bilateral parieto-occipital white matter hypodensities?

Avaliação Psiquiátrica de Paciente Pós-Embolização de Fístula Dural com Desorientação e Alucinações

Este quadro de desorientação e alucinações aparentes em paciente pós-embolização de fístula dural com hipodensidades parieto-occipitais bilaterais representa muito provavelmente um delirium secundário a lesão cerebral estrutural, e não um transtorno psiquiátrico primário, exigindo vigilância neurológica intensiva e investigação de complicações pós-procedimento.

Contexto Clínico e Diagnóstico Diferencial

Etiologia Neurológica Primária

• As hipodensidades na substância branca parieto-occipital bilateral são altamente sugestivas de lesão isquêmica venosa ou edema vasogênico, complicações conhecidas da trombose venosa cerebral e fístulas durais 1.
• A desorientação e alucinações neste contexto representam manifestações de disfunção cerebral aguda (delirium) secundária a lesão estrutural, não um transtorno psiquiátrico funcional 1.
• Pacientes pós-embolização de fístula dural requerem monitorização neurológica intensiva por pelo menos 24 horas para detectar complicações, incluindo hemorragia intracraniana, trombose venosa progressiva ou transformação hemorrágica 2, 3.

Complicações Pós-Embolização a Considerar

• Trombose venosa cortical isolada (ICVT) pode ocorrer como complicação pós-procedimento, manifestando-se com alteração do nível de consciência, convulsões (58% dos casos) e déficits neurológicos focais (62% dos casos) 1.
• A presença de hipodensidades bilaterais sugere congestão venosa ou edema vasogênico, que pode progredir para hemorragia intracraniana se não tratado adequadamente 1.
• Ressangramento pode ocorrer mesmo após oclusão completa da fístula devido a trombose da veia de drenagem, como documentado em casos pós-embolização 4.

Investigação Diagnóstica Recomendada

Neuroimagem Urgente

• TC de crânio sem contraste deve ser repetida imediatamente se houver deterioração neurológica ou novos sintomas, pois apenas 30% das TCs iniciais mostram anormalidades na trombose venosa cerebral 1.
• Angiografia por TC venosa (CTV) ou ressonância magnética venográfica (MRV) são indicadas para avaliar permeabilidade venosa e progressão de trombose 1.
• Se os estudos venográficos não invasivos forem inconclusivos com alta suspeita clínica, angiografia cerebral por cateter (DSA) está indicada como padrão-ouro 1.

Monitorização Clínica Intensiva

• Avaliação neurológica seriada com escalas padronizadas (Glasgow Coma Scale, NIHSS) é essencial para detectar deterioração precoce 3.
• Monitorização hemodinâmica contínua com manutenção de condições normotensivas/euvolêmicas, conforme recomendado pela American Heart Association 2, 3.
• Vigilância para convulsões é crítica, dado que 58% dos pacientes com ICVT apresentam crises epilépticas 1.

Manejo Terapêutico Recomendado

Anticoagulação

• Mesmo na presença de hipodensidades sugestivas de edema ou pequenas hemorragias, anticoagulação terapêutica está indicada na trombose venosa cerebral para prevenir progressão e permitir recanalização 1.
• Estudos retrospectivos demonstram recuperação completa em 52% dos pacientes com hemorragia intracraniana tratados com heparina, versus apenas 23% sem anticoagulação (mortalidade de 69%) 1.
• A anticoagulação não deve ser evitada pelo medo de ruptura da malformação no contexto de oclusão vascular sintomática 1.

Manejo de Complicações Hemorrágicas

• Se houver hemorragia intracraniana documentada com deterioração clínica, reversão imediata da anticoagulação com protamina está indicada 1.
• Controle rigoroso da pressão arterial sistólica entre 130-150 mmHg em caso de hemorragia 3.
• Craniotomia e evacuação de hematoma podem ser necessárias se houver efeito de massa significativo, como demonstrado em casos de ICVT com hemorragia progressiva 1.

Investigação de Fístula Residual ou Recorrente

• Fístulas arteriovenosas durais podem complicar-se com formação de fístula arteriovenosa dural secundária no seguimento tardio 1.
• Angiografia cerebral por cateter pode ser necessária para avaliação definitiva de fístula residual ou nova fístula, especialmente se houver deterioração clínica apesar de terapia adequada 1.
• Reembolização pode ser necessária em casos de oclusão incompleta ou recorrência, com taxas de sucesso de 85% em séries publicadas 4, 5.

Papel da Avaliação Psiquiátrica

Limitações da Intervenção Psiquiátrica Neste Contexto

• As alucinações e desorientação neste caso são manifestações de lesão cerebral estrutural aguda (delirium), não de transtorno psiquiátrico primário 1.
• Medicações psicotrópicas (antipsicóticos, benzodiazepínicos) podem mascarar deterioração neurológica e devem ser evitadas até exclusão de complicações neurocirúrgicas 2, 3.
• O foco deve permanecer na investigação e tratamento de complicações neurológicas potencialmente fatais 1.

Recomendações para a Equipe Psiquiátrica

• Documentar cuidadosamente o estado mental e nível de consciência, mas reconhecer que estas alterações são secundárias a patologia neurológica aguda 1.
• Comunicar imediatamente à equipe de neurocirurgia/neurologia qualquer deterioração do estado mental ou novos sintomas neurológicos 2, 3.
• Evitar prescrição de sedativos ou antipsicóticos que possam interferir com avaliação neurológica seriada até que complicações estruturais sejam excluídas 2, 3.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atribuir desorientação e alucinações a causas psiquiátricas primárias em paciente com lesão cerebral estrutural documentada 1.
• Não retardar investigação neurovascular urgente por considerar sintomas como "psiquiátricos" 1.
• Não evitar anticoagulação pelo medo de hemorragia na trombose venosa cerebral, pois o risco de progressão sem tratamento é maior 1.
• Não assumir que TC de crânio estável exclui complicações, pois trombose venosa cortical pode não ser visível em TC sem contraste 1.
• Não subestimar o risco de deterioração súbita em pacientes pós-embolização, mesmo com exames de imagem inicialmente estáveis 2, 3, 4.