What is the best management approach for an adult patient with a severe urinary tract infection (UTI) without fever, a colonized (double J) JJ stent positive for Morganella morganii and Enterococcus faecalis, significant leukocytosis, hypermetabolic retrocaval lymph nodes, and a 10mm lesion in the right renal artery?

Prise en charge d'une infection urinaire sévère avec sonde JJ colonisée

Oui, une infection urinaire sans fièvre avec leucocytose marquée et sonde JJ colonisée peut causer des ganglions lomboaortiques hypermétaboliques et nécessite une intervention urgente.

Cette présentation clinique représente une pyélonéphrite obstructive compliquée nécessitant une décompression urinaire immédiate et une antibiothérapie intraveineuse, car les antibiotiques seuls sont insuffisants avec un taux de survie de seulement 60% sans décompression comparé à 92% avec décompression. 1

Priorités immédiates

Décompression urinaire urgente

• Le changement de la sonde JJ ou la mise en place d'une néphrostomie percutanée est impératif, car les antibiotiques seuls ne suffisent pas pour traiter une pyélonéphrite obstructive aiguë 1, 2
• Les deux approches (changement rétrograde de sonde JJ ou néphrostomie percutanée) sont équivalentes, avec une diminution de la durée d'hospitalisation et du taux d'admission en soins intensifs pour le stenting urétéral 2
• La néphrostomie percutanée offre une décompression par un tube de plus gros calibre et permet d'obtenir des informations bactériologiques importantes pour ajuster le traitement antibiotique 2

Antibiothérapie empirique immédiate

• La ceftriaxone 1-2g IV par jour est le traitement empirique de première ligne, démontrant une supériorité sur les fluoroquinolones en termes de taux de guérison clinique et microbiologique 1, 2
• La ceftriaxone est efficace contre les uropathogènes attendus, incluant Morganella morganii et Enterococcus faecalis qui colonisent fréquemment les sondes urétérales 2
• L'ampicilline-sulbactam est une alternative appropriée pour couvrir Enterococcus faecalis et les bactéries productrices de bêta-lactamases, avec une réduction des complications septiques de 50% à 9% lorsqu'utilisée en prophylaxie ciblée 2, 3, 4

Interprétation diagnostique

Signification de la leucocytose sans fièvre

• Une leucocytose élevée (217 000 leucocytes) indique une forte probabilité d'infection bactérienne sous-jacente même en l'absence de fièvre, avec un rapport de vraisemblance de 3,7 pour une infection bactérienne documentée 1, 2
• L'absence de fièvre n'exclut pas une infection sévère, particulièrement chez les patients avec obstruction urinaire et matériel prothétique 1
• La douleur de l'angle costo-vertébral dans ce contexte représente une pyélonéphrite aiguë obstructive ou non-obstructive 1, 2

Ganglions lomboaortiques hypermétaboliques

• Les ganglions hypermétaboliques peuvent être réactifs à l'infection et l'inflammation, mimant une pathologie maligne sur le PET scan 2
• Une réévaluation des ganglions lombo-aortiques et de la lésion de l'artère rénale après résolution de l'infection est nécessaire pour déterminer si les anomalies persistent ou étaient réactives 2

Évaluation microbiologique

Cultures essentielles

• Hémocultures avant l'initiation des antibiotiques si une urosepsie est suspectée 1, 2
• Culture d'urine avec antibiogramme (après changement de cathéter si applicable) 1, 2
• Coloration de Gram sur urine non centrifugée si urosepsie suspectée 1

Colonisation de la sonde JJ

• La sensibilité de la culture d'urine pour détecter la colonisation de la sonde est faible (31% seulement), et une culture d'urine stérile n'exclut pas une sonde colonisée 5, 6
• Dans 60% des cas de sondes colonisées, la culture d'urine est stérile 5
• Les isolats de sondes sont plus résistants aux antibiotiques que les organismes isolés avant l'insertion de la sonde 5

Pièges courants à éviter

• Ne pas retarder la décompression urinaire en attendant les résultats de culture, car le délai peut conduire à une progression vers une urosepsie avec choc septique 2
• Ne pas se fier uniquement à la CRP pour exclure une infection, car elle peut être normale malgré une infection sévère avec leucocytose marquée 2
• Ne pas ignorer la possibilité d'adénopathies réactives sur le PET scan 2
• La bactériémie et la septicémie post-procédurale sont fréquentes lors du drainage d'un tractus urinaire infecté, nécessitant une surveillance étroite pour une aggravation de la septicémie immédiatement pendant et après la procédure 1

Prévention des complications septiques

• La prophylaxie antibiotique ciblée basée sur les résultats de cultures antérieures (ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) réduit les complications septiques de 50% à 9% 2, 3
• Planifier le retrait de la sonde une fois la pathologie sous-jacente définitivement traitée et l'infection éliminée 1
• Des changements de sonde de routine tous les 3 mois sont recommandés pour prévenir les infections récurrentes, car le principal facteur de risque d'infections liées aux dispositifs est la durée de maintien en place 1, 3

Traitement définitif

• Le traitement définitif de la pathologie sous-jacente doit être différé jusqu'à la résolution de la septicémie 1
• Surveillance de la résolution de la septicémie avec normalisation de la température, du nombre de globules blancs et des marqueurs inflammatoires 2
• Durée de traitement de 7 à 14 jours généralement recommandée pour les infections urinaires compliquées, avec 14 jours pour les hommes lorsqu'une prostatite ne peut être exclue 7