How should I perform a peri‑operative fluid balance to maintain euvolemia?

Cómo Realizar un Balance de Líquidos Perioperatorio

El objetivo del balance de líquidos perioperatorio es mantener un balance levemente positivo de +1-2 litros al final de la cirugía utilizando cristaloides balanceados, evitando tanto la hipovolemia como la sobrecarga hídrica (ganancia de peso >2.5 kg), y transicionando rápidamente a la ingesta oral postoperatoria. 1, 2

Período Preoperatorio

Asegurar que el paciente llegue a la sala de anestesia en estado de euvolemia:

• Permitir la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía para prevenir la depleción de volumen sin aumentar el riesgo de aspiración 1
• Permitir la ingesta de alimentos sólidos hasta 6 horas antes de la cirugía 1
• Evitar el ayuno prolongado que causa deshidratación innecesaria 1
• Corregir cualquier desequilibrio hidroelectrolítico preoperatorio con líquidos intravenosos si es necesario 1
• Reemplazar pérdidas adicionales en pacientes con fístulas enterocutáneas o estomas de alto gasto 1

Período Intraoperatorio

Estrategia de administración de líquidos:

• Administrar cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) a una tasa de 1-4 ml/kg/h para mantener la homeostasis 1, 2
• Para un paciente de 70 kg sin comorbilidades, esto equivale a 70-280 ml/h 2
• Evitar solución salina 0.9% como líquido de primera línea, ya que causa acidosis hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda 2, 3
• Apuntar a un balance levemente positivo de +1-2 litros al final de la cirugía para proteger la función renal 1, 2

Terapia dirigida por objetivos (GDFT):

• Reservar GDFT con monitorización mínimamente invasiva del gasto cardíaco para pacientes de alto riesgo o cirugías con pérdida significativa de líquidos intravasculares 1, 2
• Administrar bolos de 200-250 ml de líquidos intravenosos para tratar evidencia objetiva de hipovolemia (caída >10% en el volumen sistólico) 1
• Mantener la variación del volumen sistólico <10% y el índice cardíaco >2.5 L/min/m² 2
• En pacientes dentro de programas ERAS con cuidado perioperatorio óptimo, GDFT solo reduce significativamente la estancia en cuidados intensivos y el tiempo hasta el paso de heces 1
• Tratar la hipotensión arterial con vasopresores cuando los bolos de líquidos no mejoran significativamente el volumen sistólico 1

Ajustes según comorbilidades:

• En pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica o enfermedad pulmonar, usar el límite inferior del rango (1-2 ml/kg/h) debido a menor tolerancia a líquidos 2, 4
• En cirugía pulmonar (lobectomía), restricción estricta a máximo 2-6 ml/kg/h, evitando balance positivo en las primeras 24 horas postoperatorias 2

Período Postoperatorio

Transición rápida a la vía oral:

• Fomentar la ingesta oral temprana inmediatamente después de la cirugía 1
• Suspender los líquidos intravenosos una vez que se establezca la ingesta oral 1
• Reiniciar líquidos intravenosos solo si la ingesta oral es inadecuada o está clínicamente indicado 1
• Apuntar a un estado de balance hídrico cercano a cero una vez establecida la ingesta oral 1
• Si la ingesta oral se retrasa, considerar nutrición enteral o parenteral 1

Monitorización postoperatoria:

• Evitar ganancia de peso >2.5 kg en el período perioperatorio, ya que aumenta significativamente las complicaciones incluyendo fuga anastomótica, complicaciones pulmonares, dependencia del ventilador, edema intestinal y mala cicatrización de heridas 1, 2, 3
• Un estudio multicéntrico de 3,000 pacientes demostró que regímenes estrictamente restrictivos ("balance cero") resultaron en mayor incidencia de lesión renal aguda comparado con regímenes moderadamente liberales 2, 4, 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores críticos que aumentan la morbilidad y mortalidad:

• Sobrecarga de líquidos: Tasas de infusión de 8 ml/kg/h están asociadas con un riesgo relativo de 6.4 para complicaciones pulmonares 2
• Uso excesivo de solución salina 0.9%: Grandes volúmenes causan acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda 2, 3
• Estrategias de "balance cero" demasiado restrictivas: Aumentan el riesgo de lesión renal aguda en comparación con estrategias moderadamente liberales 2, 4, 3
• Uso rutinario de coloides: Evitar el uso rutinario de coloides sintéticos o albúmina para la administración de líquidos intraoperatorios (90% de acuerdo entre expertos) 1, 2, 3
• Ganancia de peso perioperatoria >2.5 kg: Aumenta significativamente las complicaciones postoperatorias 1, 2, 3

Algoritmo de Decisión Según Riesgo del Paciente

Pacientes de bajo riesgo (sin comorbilidades significativas, cirugía electiva menor):

• Cristaloides balanceados a 2-4 ml/kg/h 1, 2
• Balance objetivo: +1-2 litros al final de la cirugía 1, 2
• No requiere monitorización hemodinámica avanzada 1, 2

Pacientes de alto riesgo (comorbilidades cardíacas/renales/pulmonares, cirugía mayor, pérdida sanguínea >7 ml/kg):

• Cristaloides balanceados a 1-2 ml/kg/h (límite inferior) 2
• Considerar GDFT con monitorización mínimamente invasiva del gasto cardíaco 1, 2
• Bolos guiados por variación del volumen sistólico 1, 2
• Balance objetivo: +1-2 litros al final de la cirugía, evitando sobrecarga 1, 2