What is the QT‑interval risk and recommended management for a patient taking domperidone, sertraline, and quetiapine together?

Riesgo de Prolongación del Intervalo QT con Domperidona, Sertralina y Quetiapina

Esta combinación de tres medicamentos que prolongan el QTc representa un riesgo significativo y requiere evaluación electrocardiográfica inmediata, corrección de electrolitos y consideración de alternativas más seguras, especialmente para la domperidona que debe evitarse completamente en pacientes con riesgo cardiovascular. 1

Riesgo Individual de Cada Medicamento

Domperidona: Riesgo Alto

• La domperidona prolonga el QTc y debe evitarse completamente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular 1
• Health Canada ha emitido advertencias sobre el riesgo aumentado de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca asociadas con domperidona 2
• Un caso documentado reportó prolongación multifactorial del QT con domperidona combinada con otros fármacos, resultando en torsades de pointes 3

Quetiapina: Riesgo Moderado

• Quetiapina causa una prolongación media del QTc de 6 ms 1, 4
• Evidencia de baja calidad sugiere que quetiapina se asocia con prolongación del QT y mayores probabilidades de taquicardia ventricular tipo torsades de pointes, especialmente en casos de sobredosis 5
• Un caso reportado documentó prolongación del QT en un paciente tomando quetiapina y citalopram con hipocalemia concomitante 3

Sertralina: Riesgo Bajo

• Sertralina demuestra falta de aumentos clínicamente significativos del QTc en la mayoría de los estudios con dosis tradicionales 6
• Sertralina utilizada en pacientes post-síndrome coronario agudo no demostró riesgo de prolongación del QTc 6
• Entre los ISRS, sertralina aparece tener un riesgo bajo y similar a fluoxetina y fluvoxamina 6

Riesgo Acumulativo de la Combinación

El uso concomitante de múltiples medicamentos que prolongan el QTc crea un riesgo aditivo y aumenta exponencialmente la probabilidad de torsades de pointes y muerte súbita cardíaca 7, 1, 8

• La combinación de tres fármacos que prolongan el QT representa una situación de alto riesgo que requiere intervención inmediata 1
• Las interacciones farmacológicas que aumentan los niveles de medicamentos que prolongan el QT también incrementan el riesgo de torsades de pointes 1

Factores de Riesgo Adicionales que Amplifican el Peligro

Debe evaluar inmediatamente la presencia de:

• Sexo femenino y edad >65 años: aumentan significativamente el riesgo de prolongación del QTc y torsades de pointes 7, 1, 4
• Hipocalemia (K+ <4.5 mEq/L) o hipomagnesemia: aumentan dramáticamente el riesgo de torsades de pointes incluso con prolongación modesta del QTc 1, 8
• QTc basal >500 ms o prolongación >60 ms desde el basal: indica riesgo sustancialmente aumentado de arritmia 7, 1
• Bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, o enfermedad cardiovascular preexistente 1
• Síndrome de QT largo congénito o historia familiar de muerte súbita cardíaca 1

Protocolo de Manejo Inmediato

1. Evaluación Electrocardiográfica Urgente

• Obtenga un ECG de 12 derivaciones inmediatamente para documentar el QTc actual 1, 4
• Si QTc ≥500 ms: suspenda todos los medicamentos que prolongan el QT de inmediato 1, 4
• Si QTc aumentó >60 ms desde el basal: suspenda el tratamiento independientemente del valor absoluto 4

2. Corrección de Electrolitos Antes de Cualquier Otra Intervención

• Corrija la hipocalemia manteniendo K+ >4.5 mEq/L 1, 4, 8
• Normalice el magnesio sérico 1, 4
• El magnesio intravenoso puede suprimir episodios de torsades de pointes incluso cuando el magnesio sérico es normal 1

3. Algoritmo de Decisión para Modificación del Tratamiento

Si QTc <500 ms y sin factores de riesgo múltiples:

• Suspenda la domperidona inmediatamente (mayor riesgo, alternativas disponibles) 1
• Continúe sertralina (riesgo más bajo entre los tres) 6
• Considere cambiar quetiapina a aripiprazol (0 ms de prolongación del QTc) 1, 4, 5

Si QTc 450-499 ms o presencia de 1-2 factores de riesgo:

• Suspenda domperidona y quetiapina 1, 4
• Cambie a aripiprazol para manejo psiquiátrico (0 ms de prolongación del QTc) 1, 4, 5
• Continúe sertralina con monitoreo 6

Si QTc ≥500 ms o múltiples factores de riesgo:

• Suspenda los tres medicamentos inmediatamente 1, 4
• Use benzodiazepinas (lorazepam) para agitación aguda si es necesario (no prolongan el QTc) 4
• Consulte con cardiología antes de reiniciar cualquier medicamento psicotrópico 1

Alternativas Más Seguras

Para Reemplazar Domperidona:

• Considere metoclopramida con precaución extrema (también prolonga QT pero puede ser necesaria) 1
• Evalúe opciones no farmacológicas para síntomas gastrointestinales
• Si es absolutamente necesario un procinético, use la dosis más baja posible con monitoreo ECG continuo 2

Para Reemplazar Quetiapina:

• Aripiprazol es la alternativa preferida con 0 ms de prolongación media del QTc 1, 4, 5
• Olanzapina como segunda opción (2 ms de prolongación del QTc) 4, 5
• Nunca combine múltiples antipsicóticos en pacientes con preocupaciones de QTc 4, 8

Mantener Sertralina:

• Sertralina puede continuarse en la mayoría de los casos dado su perfil de bajo riesgo 6
• Si se requiere cambio de antidepresivo, paroxetina tiene el riesgo más bajo de prolongación del QTc entre los ISRS 6

Protocolo de Monitoreo Continuo

Si se decide continuar con cualquier combinación de estos medicamentos:

• ECG de seguimiento a los 7-15 días después del inicio o cualquier cambio de dosis 4
• Monitoreo mensual de ECG durante los primeros 3 meses, luego periódicamente según factores de riesgo del paciente 4
• Monitoreo de electrolitos (potasio y magnesio) regularmente durante todo el tratamiento 1, 4
• Suspenda el tratamiento inmediatamente si el QTc excede 500 ms en cualquier ECG de monitoreo 4

Errores Comunes a Evitar

• No atribuir cambios en el QTc al medicamento sin antes corregir las anormalidades electrolíticas: la hipocalemia e hipomagnesemia pueden ser la causa primaria 4
• No combinar múltiples medicamentos que prolongan el QTc sin consulta experta en cardiología: el riesgo es exponencial, no aditivo 1, 4
• No asumir que la ausencia de síntomas significa ausencia de riesgo: la prolongación del QT puede ser asintomática hasta que ocurre torsades de pointes 7
• No ignorar las interacciones con inhibidores del CYP3A4 (azoles antifúngicos, macrólidos, inhibidores de proteasa) que pueden aumentar dramáticamente los niveles de quetiapina 1