Manejo del Betabloqueador en Falla Cardíaca Descompensada Aguda
En la mayoría de los pacientes con falla cardíaca descompensada aguda, el betabloqueador NO debe suspenderse, sino continuarse a la dosis actual si el paciente está hemodinámicamente estable (presión arterial sistólica ≥90 mmHg sin signos de shock), reducirse a la mitad si hay deterioro significativo con congestión marcada, y suspenderse temporalmente solo en casos de shock cardiogénico, hipoperfusión severa, o necesidad de soporte inotrópico. 1
Algoritmo de Decisión Basado en Estado Hemodinámico
Suspender Completamente el Betabloqueador (Raramente Necesario)
- Shock cardiogénico o signos de hipoperfusión: El betabloqueador está absolutamente contraindicado y debe suspenderse inmediatamente 1, 2
- Presión arterial sistólica <90 mmHg con signos de hipoperfusión: Suspender hasta restaurar la estabilidad hemodinámica 1, 2
- Necesidad de soporte inotrópico: Cuando se requieren inotrópicos, el betabloqueador debe suspenderse o reducirse significativamente 1, 2
- Bradicardia severa (<50 lpm) con empeoramiento sintomático: Reducir a la mitad o suspender temporalmente 2, 1
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado: Contraindicación absoluta que requiere suspensión 2, 1
Reducir la Dosis a la Mitad
- Congestión marcada que no responde a diuréticos: Si aumentar la dosis de diuréticos no funciona, reducir el betabloqueador a la mitad 2
- Presión arterial sistólica 90-100 mmHg con síntomas: Reducir 50% y monitorear estrechamente 1
- Hipotensión sintomática: Mareo, confusión o aturdimiento con presión arterial baja requiere reducción de dosis 2
- Fatiga marcada: Reducir a la mitad la dosis, revisar al paciente en 1-2 semanas 2
Continuar a Dosis Actual
- Pacientes hemodinámicamente estables: Aquellos con presión arterial sistólica ≥90 mmHg sin signos de shock deben mantener el betabloqueador 1, 3
- Congestión leve a moderada respondiendo a diuréticos: Continuar el betabloqueador mientras se trata la congestión 1
- Presión arterial adecuada (PAS ≥100 mmHg) y estable: Mantener la dosis actual 1
Evidencia que Respalda la Continuación
El estudio B-CONVINCED demostró que la continuación del betabloqueador durante la falla cardíaca descompensada aguda no se asoció con mejoría retardada o menor, pero sí con una tasa más alta de prescripción crónica de betabloqueador después de 3 meses (90% vs 76%, p<0.05) 3. A los 3 días, el 92.8% de los pacientes que continuaron el betabloqueador mejoraron tanto en disnea como en bienestar general, comparado con 92.3% de los que lo suspendieron, sin diferencias en BNP plasmático, duración de hospitalización, tasa de rehospitalización o mortalidad a 3 meses 3.
Advertencias Críticas
Nunca suspender abruptamente a menos que sea absolutamente necesario: Existe riesgo de aumento "rebote" de isquemia miocárdica, infarto y arritmias 2. Idealmente, debe buscarse asesoría especializada antes de la suspensión 2.
Secuencia de ajuste en empeoramiento sintomático: Primero aumentar la dosis de diuréticos antes de reducir el betabloqueador 2, 1. Solo si esto no funciona, considerar reducir el betabloqueador a la mitad 2.
Reinicio temprano después de estabilización: Después de estabilización de un episodio agudo (típicamente después de 4 días), la terapia con betabloqueador debe reanudarse o iniciarse 1. Los pacientes hospitalizados con falla cardíaca aguda deben recibir betabloqueadores después de estabilizar, aliviar la congestión y restaurar la euvolemia, idealmente antes del alta 2.
Consideraciones Especiales para Soporte Inotrópico
Si se requiere soporte inotrópico en un paciente con betabloqueo, deben preferirse los inhibidores de fosfodiesterasa porque sus efectos hemodinámicos no son antagonizados por los betabloqueadores 2. El levosimendan o los inhibidores de fosfodiesterasa III pueden considerarse para revertir los efectos del betabloqueo, aunque esto tiene una recomendación Clase IIb 1.