Are beta blockers (beta-adrenergic blocking agents) contraindicated in decompensated heart failure?

Betabloqueadores en la Insuficiencia Cardíaca Descompensada

Los betabloqueadores no están contraindicados de forma absoluta en la insuficiencia cardíaca descompensada, pero deben manejarse con precaución según la estabilidad hemodinámica del paciente.

Contraindicaciones absolutas de los betabloqueadores

Los betabloqueadores están contraindicados específicamente en las siguientes situaciones 1, 2:

• Pacientes en shock cardiogénico
• Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada que requieren terapia inotrópica intravenosa
• Asma bronquial o enfermedad bronquial severa
• Bradicardia sintomática o hipotensión
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos

Manejo de betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada

En pacientes que ya reciben betabloqueadores:

• No se debe suspender rutinariamente el tratamiento con betabloqueadores durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca descompensada 3, 4
• Si hay signos de empeoramiento durante la hospitalización:
  1. Primero aumentar la dosis de diuréticos o IECA
  2. Reducir temporalmente la dosis de betabloqueadores si es necesario
  3. Considerar la suspensión solo si es absolutamente necesario 1

En pacientes que requieren soporte inotrópico:

• Si se necesita soporte inotrópico en un paciente con betabloqueadores, se prefieren los inhibidores de la fosfodiesterasa (como milrinona) ya que sus efectos hemodinámicos no son antagonizados por los betabloqueadores 1
• Dobutamina puede ser menos efectiva en presencia de betabloqueadores 5

Inicio de betabloqueadores:

• No iniciar betabloqueadores en pacientes con signos de descompensación aguda
• Esperar a que el paciente esté:
  1. En condición relativamente estable
  2. Sin necesidad de terapia inotrópica intravenosa
  3. Sin signos de retención de líquidos marcada 1

Algoritmo de manejo de betabloqueadores en insuficiencia cardíaca descompensada

1. Evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente:

   • Si hay shock cardiogénico o necesidad de inotrópicos IV → contraindicado
   • Si hay hipotensión sintomática o bradicardia → contraindicado

2. En pacientes ya en tratamiento con betabloqueadores:

   • Si está estable → mantener la dosis
   • Si hay empeoramiento leve → optimizar diuréticos y mantener betabloqueadores
   • Si hay empeoramiento moderado → reducir dosis de betabloqueadores (no suspender)
   • Si hay empeoramiento severo → considerar suspensión temporal

3. Reintroducción/titulación:

   • Siempre considerar la reintroducción y/o aumento gradual del betabloqueador cuando el paciente se estabilice 1
   • Comenzar con dosis muy bajas (ej. bisoprolol 1.25mg, carvedilol 3.125mg)
   • Titular lentamente (cada 1-2 semanas si está estable) 1

Consideraciones importantes

• La evidencia muestra que mantener los betabloqueadores durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca descompensada se asocia con menor mortalidad intrahospitalaria 4
• La suspensión del tratamiento con betabloqueadores debe evitarse cuando sea posible durante la hospitalización 5
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca severa (NYHA III/IV), etiología desconocida, o intolerancia a dosis bajas de betabloqueadores deben ser referidos a atención especializada 1

Precauciones

• Monitorizar estrechamente los síntomas de insuficiencia cardíaca, retención de líquidos, hipotensión y bradicardia
• En caso de empeoramiento de los síntomas, primero optimizar diuréticos e IECA antes de reducir la dosis de betabloqueadores
• La administración intravenosa de betabloqueadores es potencialmente dañina en pacientes con factores de riesgo para shock 1