Can a 10‑mm mass located next to the right renal artery decrease the glomerular filtration rate (GFR)?

Un ganglion de 10mm près de l'artère rénale droite peut-il diminuer le DFG?

Oui, une masse de 10mm située à proximité de l'artère rénale droite peut diminuer le DFG si elle comprime l'artère et crée une sténose hémodynamiquement significative, mais cela dépend entièrement du degré de compression vasculaire et de la présence d'une sténose fonctionnelle.

Mécanisme physiopathologique de la diminution du DFG

La compression externe de l'artère rénale par une masse adjacente peut créer une sténose de l'artère rénale (SAR) qui diminue le DFG par plusieurs mécanismes:

• La sténose hémodynamiquement significative (généralement ≥70%) réduit le flux sanguin rénal et la perfusion glomérulaire, diminuant ainsi directement le DFG 1
• L'hypoperfusion chronique déclenche des dommages parenchymateux avec amincissement cortical et atrophie rénale progressive 2
• L'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone en réponse à l'hypoperfusion maintient initialement le DFG par vasoconstriction de l'artériole efférente, mais cette compensation finit par échouer 3, 2

Facteurs déterminant l'impact sur le DFG

Caractéristiques de la sténose

• Le degré de sténose est critique: une sténose ≥70% est considérée hémodynamiquement significative et susceptible d'affecter le DFG 1
• La sténose unilatérale droite seule peut ne pas diminuer le DFG global si le rein controlatéral compense adéquatement 1
• Une diminution du DFG global survient typiquement avec une sténose bilatérale ou une sténose sur rein unique fonctionnel 1, 2

Évaluation de la fonction rénale

• Le DFG estimé (DFGe) par créatinine peut sous-estimer ou surestimer le vrai DFG chez les patients avec SAR, particulièrement lors du suivi sériel 4
• Les équations MDRD et CKD-EPI montrent une bonne sensibilité (86-95%) mais une spécificité modeste (67-71%) pour identifier un DFG <60 mL/min/1.73m² chez les patients avec SAR 4
• La mesure directe du DFG par iothalamate ou CT peut être nécessaire pour les décisions cliniques importantes 5, 6, 4

Indices cliniques suggérant un impact hémodynamique

Signes d'insuffisance rénale ischémique

• Insuffisance rénale aiguë lors de l'initiation d'inhibiteurs du SRAA suggère fortement une SAR hémodynamiquement significative (bilatérale ou sur rein unique) 2, 7
• Œdème pulmonaire éclair avec hypertension réfractaire indique une SAR bilatérale avec surcharge volumique 2
• Azotémie progressive chez un patient âgé avec athérosclérose ailleurs évoque une néphropathie ischémique 2, 7

Caractéristiques d'imagerie

• Asymétrie de taille rénale >1.5cm suggère une SAR unilatérale significative 2
• Longueur rénale <10cm indique une maladie chronique avec atrophie 2
• Amincissement cortical prédit une mauvaise réponse à la revascularisation et indique des dommages irréversibles 2

Algorithme d'évaluation

Étape 1: Caractériser la masse et l'artère

• Imagerie multimodale de haute qualité (angio-TDM ou angio-IRM) pour évaluer le degré de compression artérielle et la présence d'une sténose 1, 2
• Échographie Doppler comme dépistage initial pour identifier une sténose significative 2

Étape 2: Évaluer la fonction rénale

• Mesurer le DFGe avec CKD-EPI et classer le stade de MRC selon les critères KDIGO 1
• Rechercher une protéinurie qui, combinée au DFGe, définit le stade de MRC 1
• Obtenir un panel métabolique complet incluant créatinine, urée, électrolytes 1

Étape 3: Identifier les indices de sténose hémodynamiquement significative

• Test avec inhibiteur du SRAA: une augmentation de créatinine >30% suggère une dépendance à l'angiotensine II pour maintenir le DFG 3, 2
• Évaluer la taille et l'épaisseur corticale rénales: une atrophie indique une ischémie chronique 2
• Mesure directe du DFG si les décisions thérapeutiques majeures dépendent d'une évaluation précise 5, 6, 4

Implications thérapeutiques

Indications de revascularisation

• La revascularisation percutanée est raisonnable pour les patients avec SAR et MRC progressive avec sténose bilatérale ou sténose sur rein unique fonctionnel 1
• La revascularisation peut être considérée pour les patients avec SAR et insuffisance rénale chronique 1
• Les reins atrophiques avec cortex aminci sont une contre-indication à la revascularisation car l'intervention n'améliore pas la fonction 2

Traitement médical

• Le traitement médical est la première ligne pour la SAR athéroscléreuse, avec revascularisation réservée aux cas sélectionnés 2
• Éviter les inhibiteurs du SRAA en cas de sténose bilatérale ou de déplétion volumique car le DFG devient entièrement dépendant de la vasoconstriction efférente médiée par l'angiotensine II 3, 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas supposer automatiquement qu'une masse de 10mm cause une sténose hémodynamiquement significative sans imagerie vasculaire confirmant la compression et le degré de sténose 2
• Ne pas confondre une petite taille rénale bilatérale avec une SAR bilatérale—considérer d'autres causes de MRC, particulièrement chez les patients sans facteurs de risque vasculaires 2
• Ne pas utiliser le DFGe comme critère principal dans les essais cliniques ou pour évaluer les changements sériels après revascularisation car il manque de sensibilité pour détecter les changements de 20% du vrai DFG 4
• Ne pas tenter de revascularisation chez les patients avec reins atrophiques ou cortex aminci car les résultats sont uniformément mauvais 2