Prise en charge d'un ganglion de 10 mm dans la région de l'artère rénale
Un ganglion de 10 mm situé près de l'artère rénale nécessite une évaluation par imagerie en coupes (TDM ou IRM) pour caractérisation, suivie d'une biopsie si une adénopathie suspecte est confirmée, avec curage ganglionnaire à visée de stadification lors de la chirurgie rénale si une masse rénale associée est présente.
Clarification diagnostique initiale
La première étape consiste à déterminer s'il s'agit réellement d'un ganglion lymphatique pathologique ou d'une autre structure :
- Un ganglion de 10 mm représente la limite supérieure de la normale et nécessite une évaluation contextuelle approfondie 1, 2
- L'imagerie en coupes (TDM avec contraste ou IRM) est indispensable pour distinguer un ganglion d'une masse rénale solide, d'un kyste complexe, ou d'une compression vasculaire extrinsèque 2, 3
- Il faut rechercher une masse rénale primaire associée, car les adénopathies régionales suggèrent une dissémination métastatique d'un carcinome rénal 1
Algorithme de prise en charge selon le contexte clinique
Si ganglion isolé sans masse rénale identifiée
- Biopsie du ganglion recommandée pour exclure une pathologie hématologique (lymphome), une maladie métastatique d'origine extra-rénale, ou un processus inflammatoire/infectieux 1, 2
- La biopsie doit être réalisée avec plusieurs carottes (2-3 minimum) avec une aiguille de calibre 16-18 gauge, préférentiellement sous guidage TDM 1
- Rechercher des signes B (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) qui nécessiteraient une TEP-FDG immédiate 4
Si ganglion associé à une masse rénale
Le curage ganglionnaire est indiqué à visée de stadification lors de la chirurgie rénale 1 :
- Tous les ganglions cliniquement suspects doivent être réséqués si techniquement réalisable 1
- Le curage ganglionnaire systématique n'est pas recommandé en l'absence d'adénopathie suspecte à l'imagerie 1
- Cependant, un curage sélectif doit être considéré en présence de facteurs de risque : tumeur >10 cm, stade clinique T3/T4, grade tumoral élevé (3/4), caractéristiques sarcomatoïdes, ou nécrose histologique 1
L'atteinte ganglionnaire régionale (pN1 ou pN2) confère 2 points supplémentaires au score SSIGN et reclasse le patient en risque intermédiaire ou élevé de progression métastatique 1.
Si compression vasculaire de l'artère rénale
- Une compression extrinsèque de l'artère rénale par une structure adjacente (incluant potentiellement un ganglion volumineux) peut causer une hypertension rénovasculaire et des infarctus rénaux segmentaires 5
- L'échographie-Doppler dynamique et l'angiographie par cathéter sont nécessaires pour confirmer la compression et évaluer le retentissement hémodynamique 5
- Si compression symptomatique confirmée : décompression chirurgicale ouverte avec mobilisation rénale et libération circonférentielle de l'artère rénale 5
Pièges à éviter
- Ne pas confondre un ganglion de 10 mm avec une petite masse rénale : l'IRM ou la TDM avec contraste permettent cette distinction 2, 3
- Ne pas ignorer la possibilité d'un lymphome chez un jeune patient avec adénopathies multiples, même en l'absence de symptômes systémiques 4, 6
- Ne pas réaliser de curage ganglionnaire systématique en l'absence d'adénopathie suspecte, car aucun bénéfice de survie n'a été démontré 1
- Ne pas négliger l'évaluation du parenchyme rénal controlatéral et de la fonction rénale globale avant toute intervention chirurgicale 1, 2
Suivi post-intervention
Si le ganglion s'avère métastatique d'un carcinome rénal (stade pathologique pN1) :
- Surveillance rapprochée avec imagerie périodique (TDM thoraco-abdomino-pelvienne) pour détecter une récidive locale ou des métastases à distance 2
- Évaluation de l'éligibilité aux traitements adjuvants dans le cadre d'essais cliniques 1
- Suivi de la fonction rénale (créatinine sérique, DFG estimé) et analyse d'urine 2