Which antibiotic should be used for a lower urinary tract infection caused by multisusceptible Escherichia coli in a patient with impaired renal function?

Antibiótico de elección en infección urinaria baja por E. coli multisusceptible con falla renal

Para una infección urinaria baja no complicada causada por E. coli multisusceptible en un paciente con falla renal, fosfomicina trometamol 3g dosis única oral es la mejor opción, seguida de nitrofurantoína 100mg cada 12 horas por 5 días si el aclaramiento de creatinina es ≥30 mL/min. 1, 2

Opciones de primera línea ajustadas a función renal

Fosfomicina trometamol (opción preferida)

• Dosis única de 3g oral es la opción más segura y efectiva en pacientes con insuficiencia hepática o renal 2
• No requiere ajuste de dosis en falla renal 1, 2
• Tasas de curación clínica del 97% y microbiológica del 94% en infecciones por E. coli multirresistente 3
• Mínima resistencia bacteriana y excelente perfil de seguridad 1
• Clasificada como antibiótico de "Acceso" por la OMS 1

Nitrofurantoína (alternativa segura)

• Dosis: 100mg vía oral cada 12 horas por 5 días 1, 2
• Contraindicada si aclaramiento de creatinina <30 mL/min 2
• Mantiene alta susceptibilidad de E. coli (generalmente >90%) 1
• Efectividad equivalente a trimetoprim-sulfametoxazol 1
• Clasificada como antibiótico de "Acceso" por la OMS 1

Opciones de segunda línea

Amoxicilina-clavulanato

• Considerada opción de primera línea por la OMS para cistitis no complicada 1
• Requiere ajuste de dosis en falla renal según aclaramiento de creatinina
• Advertencia crítica: Resistencia global de E. coli a amoxicilina alcanza 75% (rango 45-100%), por lo que la combinación con clavulanato es esencial 1
• Susceptibilidad de E. coli a amoxicilina-clavulanato permanece generalmente alta 1

Aminoglucósidos (gentamicina)

• Dosis única de gentamicina 5 mg/kg IV puede considerarse para cistitis simple 1
• Tasas de curación microbiológica de 87-100% 2
• Evitar en combinación con otros nefrotóxicos o disfunción renal significativa 1
• Excreción principalmente renal con metabolismo hepático mínimo 2
• Requiere monitoreo de niveles séricos en falla renal

Antibióticos a evitar

Trimetoprim-sulfametoxazol

• Aunque clasificado como primera línea por la OMS 1, las altas tasas de resistencia en muchas comunidades limitan su uso empírico 4
• Solo usar si se confirma susceptibilidad por antibiograma

Fluoroquinolonas (ciprofloxacina)

• No recomendadas para cistitis simple debido a riesgo de hepatotoxicidad, advertencias de la FDA sobre efectos adversos graves, y necesidad de preservarlas para infecciones más severas 2
• Altas tasas de resistencia en varias regiones 4

Algoritmo de tratamiento

1. Confirmar diagnóstico con urocultivo antes de iniciar antibióticos si es posible 2
2. Evaluar función renal (aclaramiento de creatinina):
   • Si CrCl ≥30 mL/min: Fosfomicina 3g dosis única O nitrofurantoína 100mg c/12h x 5 días 1, 2
   • Si CrCl <30 mL/min: Fosfomicina 3g dosis única (no requiere ajuste) 2
3. Ajustar según antibiograma una vez disponible 2
4. Duración del tratamiento:
   • Cistitis no complicada: Dosis única de fosfomicina o 5 días de nitrofurantoína 2
   • Si infección complicada: Terapia extendida según respuesta clínica 2

Consideraciones especiales

Advertencias importantes

• La falla de terapia de dosis única puede indicar infección del tracto superior (pielonefritis) que requiere investigación adicional 5, 6
• En infecciones recurrentes, considerar profilaxis de bajo impacto como metenamina hipurato 2
• Dado que el organismo es multisusceptible, la elección debe priorizar agentes con menor impacto en resistencia antimicrobiana 1

Ventajas de la terapia de dosis única (fosfomicina)

• Mejor adherencia del paciente 5, 6
• Reducción de efectos adversos 5, 6
• Menor costo 5, 6
• Mínimo desarrollo de resistencia 1